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Polyneuropathie

Englischer Begriff

Polyneuropathy

Definition

Polyneuropathien (PNP) sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems mit gleichzeitiger Affektion mehrerer peripherer Nerven.

Pathogenese

Man unterscheidet die erworbenen Polyneuropathien von den hereditären Formen. Die erworbenen Polyneuropathien werden weiter in metabolische, toxische und autoimmune Polyneuropathien unterschieden.

Bei den metabolischen Neuropathien ist ursächlich der Diabetes mellitus führend, gefolgt von Schilddrüsenerkrankungen mit Hyper- und Hypothyreose, der Akromegalie, Urämie, Hepatopathie sowie Vitaminmangelerkrankungen (Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B6, Vitamin B12 sowie Vitamin E).

Bei den toxischen exogenen Neuropathien ist der Alkohol als Ursache führend, aber auch häufig verabreichte Medikamente wie Amiodaron, antiretrovirale Medikamente, Cisplatin, Disulfiram, Goldverbindungen, Interferon-Alpha, Isoniazid, Lithium, Phenytoin und Statine, sind hier zu nennen; daneben sind die Intoxikationen mit Benzol und Blei in den Hintergrund getreten.

Bei der alkoholinduzierten Neuropathie besteht eine Korrelation mit der konsumierten Alkoholmenge. Es handelt sich dabei um eine distal symmetrisch sensible und axonal betonte, sehr schmerzhafte Neuropathie, welche bei Alkoholkarenz eine gute Rückbildungstendenz hat.

Bei den immunologisch verursachten Neuropathien sind die critical illness neuropathy sowie die paraneoplastischen Neuropathien zu nennen.

Bei den hereditären Neuropathien existieren verschiedene Klassifikationen (Neuropathie, hereditäre sensomotorische). Die ältere Klassifikation nach Dyke ist die so genannte HMSN-Klassifikation (hereditäre, motorische und sensible Neuropathie). Man unterschied die Gruppen HMSN 1 bis HMSN 7. Diese Klassifikation wurde ersetzt durch die so genannte CMT-Klassifikation (Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung). Die HMSN-Klassifikation ist für die ersten drei Untergruppen identisch mit der CMT-Klassifikation. Die frühere Klassifikation der HMSN 4 entspricht nicht der CMT 4 und spiegelt sich nicht in der CMT-Klassifikation wider, daher wird diese gesondert als Morbus Refsum (HMSN 4) aufgeführt. Die CMT 1 hat eine Prävalenz von 1 : 2500 bis 1 : 15.000. Je nach molekulargenetischer Mutation erfolgt die Einteilung in CMT 1A bis CMT 1D. Der Genlocus für CMT 1A liegt auf dem Chromosomenabschnitt 17p11.2, selten sind Punktmutationen im PMP22. Bei der CMT 1B findet sich eine Mutation für das Myelinprotein P. Bei der CMT 2 wurde eine Mutation im Neurofilament Leichtkettenprotein gefunden. Bei der CMT 3, die genetisch identisch mit der CMT 1 ist, finden sich häufiger Punktmutationen im PMP22. Der Morbus Rawson ist eine extrem seltene autosomal-rezessive Störung des Fettsäurestoffwechsels und führt zur Anreicherung von Phytansäure.

Die hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen (HNPP), bei der der Genlocus auf dem Chromosomenabschnitt 17p11.2 liegt, wird durch eine Deletion dieses Abschnitts verursacht und hat eine Prävalenz von ca. 1 : 6000. Pathogenetisch besteht eine erhöhte Empfindlichkeit der peripheren Nerven durch fehlgebildetes Myelin. Daher kommt es zu würstchenförmigen, teils tomakulösen Myelinverdickungen. In über 90 % der Fälle ist eine Deletion auf Chromosom 17 verantwortlich.

Weitere hereditäre Neuropathien treten bei den hepatischen Porphyrinen auf. Häufigkeit der Genträger 1 : 10.000. Bei der A-β-Lipoproteinämie (Morbus Bassen-Kornzweig) autosomal-rezessiv vererbtes Fehlen von Apoprotein B zur Fettabsorption, welches zum Mangel der Vitamine A, E und K führt. Lipidspeicherkrankheit (Morbus Fabry): X-chromosomal-rezessiv, defekte α-Galaktosidase mit liposomaler Anreicherung. Amyloidose: familiäre Amyloidose, autosomal-dominante Erkrankung mit variabler Penetranz, Mutation.

Hereditäre sensible Polyneuropathie (HSN): Hier sind überwiegend die sensiblen Fasern betroffen. Man unterscheidet den Typ HSN 1–4. Zusätzlich wird noch die HAN (hereditäre autonome Neuropathie) unterschieden. Bei der HSAN werden unterschieden: die HSAN 1 auf Genlocus nq22 mit autosomal-dominantem X-rezessivem und autosomal-rezessivem Erbgang, die HSAN 2 mit autosomal-rezessivem Erbgang, die HSAN 3 mit autosomal-rezessivem Erbgang und Genlocus 9q21, die HSAN 4 (Swanson-Syndrom) mit autosomal-rezessivem Erbgang und Genlocus 3q und die HSAN 5 mit unbekanntem Erbgang. Bei den hereditären Neuropathien kommt es zu einer Schädigung der Myelinisierung, die zur Unfähigkeit führt, Myelinscheiden markhaltiger Nervenfasern stabil zu halten. Bei De- und Remyelinisierungen kommt es zu hypertrophischen Formen. Neuronale Formen zeigen eine primäre Degeneration der distalen Axone, später auch der zugehörigen Neurone im Rückenmark.

Symptome

CMT 1: Häufigste hereditäre Neuropathie, langsam progrediente Form, demyelinisierende Neuropathie, Manifestationsalter: 20.–30. Lebensjahr, motorisches Defizit, symmetrisch atrophische Paresen der kleinen Fußmuskeln, später der Waden- und Handmuskeln, Muskeleigenreflexe der Beine fehlen früh. Typisch peronealbetonte Paresen mit Steppergang und Storchenbein sowie Hohlfüße und Krallenzehen. Sensible Defizite gering ausgeprägt, eventuell zusätzlich Pyramidenbahnzeichen, autonome Störungen, trophische Störungen, kühle Unterschenkel, Schmerzen. Nur ca. 20 % der Patienten sind deutlich behindert.

CMT 2: Neuronale Form der peronealen Muskelatrophie Charcot-Marie-Tooth. Manifestationsalter: 20.–40. Lebensjahr. Klinischer Befund ähnlich dem Typ 1, jedoch in der Diagnostik hauptsächlich axonale Neuropathie.

CMT 3: Entspricht der von Déjerine und Sottas beschriebenen hypertrophischen Neuritis. Es handelt sich dabei auch um eine demyelinisierende PNP, die oft mit Schmerzen und autonomen Ausfällen einhergeht und bereits im Kindesalter sich manifestiert. NLG ist stärker verzögert als beim Typ 1.

HSMN 4 (Morbus Refsum): Demyelinisierende distal symmetrische, sensomotorisch bisweilen nur motorisch betonte Polyneuropathie. Manifestation erstes bis drittes Lebensjahrzehnt mit distalen Paresen, Hohlfüßen und Störungen der tiefen Sensibilität, langsam progredient. Bei den Typen, die der früheren Klassifikation HMSN 5–7 entsprechen, ist eine zusätzliche Symptomatik erwiesen, z. B. bei der HMSN 5 mit deutlicher Spastik. Bei der HSMN 6 ist eine Optikusatrophie komplizierend. Die HSMN 7 geht mit einer Retinitis pigmentosa einher, teilweise auch mit sensoneuraler Hörstörung oder zerebellärer Ataxie.

HNPP: Neuropathie mit Neigung zu Druckläsionen (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies = tomakulöse Neuropathie). Es kommt hier bereits nach minimalem mechanischem Trauma eines peripheren Nervs zu vorübergehenden sensomotorischen Funktionsausfällen im entsprechenden Versorgungsgebiet. Die NLG ist leicht herabgesetzt. Es kommt zu fokalen Demyelinisierungen, besonders an physiologischen Engstellen.

HSN Typ 1: Erste Symptome ab dem zweiten Lebensjahrzehnt mit zunächst schmerzlosen Blasen und Ulzerationen, später Druckschäden mit Ulzerationen und teilweise Osteomyelitis. Langsam progredient.

HSN Typ 2: In früher Kindheit bereits Ulzerationen an den Händen und Füßen mit Gefahr der Osteomyelitis. Die Sensibilitätsstörung betrifft alle Qualitäten. Verlauf langsam progredient.

HSN Typ 3: Die Erkrankung tritt hauptsächlich bei nordamerikanischen Juden auf und besteht ab der Geburt. Es besteht eine generalisierte Sensibilitätsstörung und ein schlaffer Muskeltonus.

HSN Typ 4: Die Erkrankung tritt bereits kurz nach der Geburt auf; generalisierte Sensibilitätsstörung, Muskelhypotonie, autonome Störung im Sinne einer Anhidrose.

Hepatische Porphyrien: Schwere progrediente Neuropathien, die attackenweise auftreten nach Infektionen, Fasten, Alkoholkonsum, Gravidität, Menstruation und gewissen Medikamenten wie Antikonvulsiva, Sedativa, Neuroleptika, Antidiabetika, Antihypertonika, Analgetika. Neben der Neuropathie bestehen Bauchschmerzen, Verwirrtheit, Halluzinationen, teilweise Anfälle. Die oberen Extremitäten sind stärker als die unteren betroffen.

A-β-Lipoproteinämie (Morbus Bassen-Kornzweig): Störungen der Tiefensensibilität, axonale distal symmetrische, sensibel betonte Neuropathie. Die Erkrankung manifestiert sich bis zum 20. Lebensjahr, zusätzlich Retinitis pigmentosa und spinozerebelläre Degeneration.

Morbus Fabry: Fettspeicherkrankheit, distal symmetrische, sensibel betonte axonale Neuropathie mit autonomer und Hirnnervenbeteiligung. Schmerzen sind das führende klinische Symptom. Die Organmanifestationen sind lebensbegrenzend.

Neuropathie bei familiärer Amyloidose: Schmerzhafte, distal symmetrische, sensibel betonte axonale Neuropathie häufig mit autonomer Beteiligung und vermehrter Neigung zu Druckläsionen. Es besteht eine Beteiligung von Herz, Niere und Auge.

Erworbene metabolische Polyneuropathien:

Diabetes mellitus: 30 % aller Polyneuropathien. In 50–70 % der Fälle symmetrisch sensible Neuropathie, schleichender Beginn distal an den Füßen, häufig brennende Missempfindungen, Schmerzen, Hitze- und/oder Kältegefühl (small fibre neuropathy), Krämpfe. Bei vorwiegendem Befall großer markhaltiger Fasern: Kribbelparästhesien, Schwellung und Druckgefühl der Beine. Missempfindungen nehmen nachts zu und bessern sich bei leichter Bewegung. Bei Verlust des Schmerzempfindens Gefahr unerkannter Verletzungen mit Wundkomplikationen und nachfolgender Osteomyelitis und Gefahr der Amputation. Autonome Störungen: trophische Störungen der Haut, neuropathisches Ulcus cruris, Störung des Knochens, diabetische Osteoathropenie, erektile Dysfunktion, Schweißsekretionsstörung. Motorische Störungen treten oft spät auf.

Asymmetrische Neuropathie bei 20–25 % der Diabetiker. Hier wird ätiologisch ein entzündlicher Prozess diskutiert. Der Beginn der Symptomatik ist oft rasch progredient. Es erfolgt eine spontane Rückbildung innerhalb von vier bis sechs Wochen. Oft liegen keine weiteren Zeichen der generalisierten Neuropathie vor. Hirnnervenausfälle, insbesondere von N. oculomotorius, N. abducens und N. facialis, mit vorübergehenden Schmerzen im betroffenen Bereich. Segmentale, gürtelförmige Schmerzen entsprechen eher der diabetischen Radikulopathie, diabetische Amyotrophie, meist lumbal und am Oberschenkel auftretende Schmerzen, gefolgt von Paresen der Becken- und Oberschenkelmuskulatur ohne wesentliche sensible Ausfälle, meist Gewichtsverlust, zusätzlich asymmetrische PNP.

Symmetrische motorische Neuropathie: Distal lokalisierte, symmetrische motorische Ausfälle (Paresen), zum Teil vergesellschaftet mit sensiblen Defiziten und/oder Reizsyndromen. Sehr selten symmetrische Lähmung der Becken- und Oberschenkelmuskulatur bei nahezu erhaltener Sensibilität (symmetric proximal lower limb motoneuropathy).

Immunogen verursachte Polyneuropathien:

Multifokal motorische Neuropathie mit persistierendem Leitungsblock (MMN): Es handelt sich hier um eine immunvermittelte Neuropathie, welche Männer häufiger als Frauen betrifft und im mittleren Lebensalter auftritt. Es kommt zu progredienten, vorwiegend distalen, oft asymmetrischen Paresen, meist an den oberen Extremitäten häufig mit Faszikulationen, im Verlauf mit Muskelatrophie einhergehend. Es bestehen keine sensiblen Defizite und sehr selten sensible Parästhesien.

Schilddrüsenstörungen: Sowohl bei Hyper- als auch bei Hypothyreose. Bei der Hypothyreose kommt es vermehrt zu Ausfällen durch Kompression. Oft ist die Polyneuropathie mit einer Myopathie vergesellschaftet. Bei der Akromegalie treten ebenfalls axonale sensible, distal symmetrische Polyneuropathien auf. Es kommt vermehrt zu Kompressionsschäden der Nerven, z. B. Karpaltunnelsyndrom.

Die urämische Neuropathie, welche bei über zwei Drittel der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz zu finden ist, zeigt sich in einer schmerzhaften, distal symmetrisch sensibel betonten Neuropathie, oft auch mit Restless-legs-Symptomatik und Muskelkrämpfen einhergehend. Die PNP ist als primär axonal mit sekundärer Demyelinisierung anzusehen.

Hepatische Neuropathie: Bei Hepatitiden beträgt die Prävalenz ca. 16 %, bei der Leberzirrhose bis 70 %. Auch hier liegt meistens eine distal symmetrische, sensibel betonte Neuropathie vor.

Neuropathien durch Mangel an Vitamin-B1-, B2-, B6-, B12- und Vitamin-E:

Vitamin-B1-Mangel (Beriberi): Hier tritt eine symmetrische sensomotorische Polyneuropathie an den unteren Extremitäten auf, die dann aufsteigt. Zusätzlich werden oft eine Schwerhörigkeit und Optikusneuritis beobachtet. Es können Hirnnerven befallen sein, ebenso die vegetativen Zentren. Zusätzliche zerebrale Symptome treten mit Nystagmus und Doppelbildern auf.

Vitamin-B6-Mangel: Führt neben Krampfanfällen, Krämpfen auch zu einer Verminderung der Beinreflexe und im späteren Verlauf zu einer symmetrisch betonten distalen sensomotorischen Polyneuropathie. Selten Hirnnervenausfälle.

Vitamin-B12-Mangel: Zentrale und peripher nervöse Störungen. Sensorische symmetrische distale und beinbetonte Polyneuropathie. Gleichzeitig liegen Zeichen der Schädigung des kortikospinalen Trakts vor.

Folsäuremangel: Sensible Polyneuropathie, Depression, neuropsychologische Ausfälle, Restless-legs-Syndrom. Oft vergesellschaftet mit Vitamin-B12-Mangel.

Vitamin-E-Mangel: Progressive spinozerebelläre Degeneration mit Dysarthrie, Störung des Lagesinns und Vibrationsempfinden und proximal betonten Paresen. Seltener Blickparesen, Nystagmus.

Critical-illness-Polyneuropathie: Diese Neuropathie tritt als sensomotorische Neuropathie bei einer Sepsis mit Multiorganversagen auf oder nach langandauernder intensivmedizinischer Behandlung.

Paraneoplastische Neuropathien: Etwa 10 % der Tumorpatienten haben eine PNP ohne Tumorinfiltration. Die klassische paraneoplastische PNP ist eine sensible Neuropathie, welche mit antineuronalen Antikörpern assoziiert ist.

Exogene toxische Neuropathien: Die wichtigste toxische Neuropathie ist die alkoholtoxische Neuropathie. Ca. 50 % der Alkoholiker haben neurographische Zeichen einer Neuropathie.

Neuropathien durch Medikamente und Toxine: Chemotherapeutika, antivirale Substanzen, aber auch Interferon-Alpha, können eine Neuropathie verursachen.

Diagnostik

Klinische Untersuchungen und Anamnese. Festlegen des vorliegenden Minus-Symptoms Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie, Störung des Lageempfindens und Unterscheiden von dem Plus-Symptom Dysästhesie, Hyperästhesie, Hyperalgesie, Hyperpathie und das Vorliegen autonomer Störungen.

Basisdiagnostik: Neurophysiologische Untersuchung mit der Frage nach axonaler oder demyelinisierender Schädigung, fokaler Läsion oder multifokaler Läsion. Dazu müssen sowohl an den Armen als auch an den Beinen Neurographien mit F-Welle und auch Elektromyographien durchgeführt werden. Weitere Frage ist akute oder chronische Denervierung.

Im Labor sollten die Routineparameter bestimmt werden, Blutbild, ENA, PTT, BSG, Na, Ca, K, CK, Kreatin, Harnstoff, Harnsäure, GOT, GPT, Gamma-GT, GLD, Alpha-AP, Gesamteiweiß, Nüchternblutzucker, HbA1c, BSG, Differentialblutbild, Nieren- und Leberwerte, Elektrolyte, Eiweißelektrophorese, Lipidelektrophorese, TSH, T3, T4, Vitamin B12, Folsäure. Weiterhin werden immunologische Parameter abgenommen mit ANA-P, ANCA-C, ANCA-Rheumafaktoren, Komplementfaktoren, ACE und Immunelektrophoresen, Bence-Jones, Serologie zur GM1AK, Borrelienantikörper, TTH-Test, eventuell Test auch auf latent oder akut vorliegende Virusinfektionen.

Ausschluss von AMAN, Diabetes, Intoxikation, Paraneoplasie, Sarkoidose, Vaskulitis.

Unter den hereditären familiären Neuropathien wird humangenetisch weiter untersucht.

Nervenwasser: Untersuchung des Liquor cerebrospinalis auf Zeichen einer entzündlichen Neuropathie.

Bildgebung: Röntgen und Computertomographie des Thorax, Abdomensonographie, Restharnsonographie, Frage nach Sarkoidose, Neoplasie, eventuell mit Beurteilung durch Kollegen aus der Inneren Medizin oder Urologie.

Langzeitblutdruckmessung, Langzeit-EKG-Messung, EKG, Schellong-Test.

Nerven- und Muskelbiopsie.

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnostisch zu Polyneuropathien kommen je nach Ausmaß und Klinik Radikulopathien, Plexusneuritiden, enger Spinalkanal vor.

Therapie

Die Therapie richtet sich vollständig nach der Grunderkrankung. Bei den meisten hereditären Neuropathien sind keine kausalen Therapien möglich, auch nicht z. B. beim Morbus Refsum durch Reduktion der Phytanzufuhr. Bei den erworbenen Polyneuropathien ist bei den Stoffwechselerkrankungen auf eine bessere Einstellung, z. B. des Diabetes mellitus, zu achten bzw. eine Korrektur der Schilddrüsenhormone vorzunehmen. Bei der Akromegalie eine Behandlung der STH-Produktion (am häufigsten Hypophysenadenom). Bei der urämischen Polyneuropathie sollte die Nierenfunktion verbessert werden.

Medikamentöse Therapie

Medikamentös kann zur Therapie der Schmerzen und Parästhesien z. B. Carbamazepin, Gabapentin oder Lyrica gegeben werden. Zusätzlich wird empfohlen, Noxen wie Alkohol und neurotoxische Medikamente zu meiden und sich ausreichend zu ernähren. Ebenso sollten Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinämie eingestellt bzw. behandelt werden.

Bei der diabetischen Polyneuropathie kommt als intravenöse Medikation Alpha-Liponsäure in einer Kur über zwei bis drei Wochen gegeben in Frage. Bei den metabolischen Polyneuropathien muss auf eine gute Stoffwechseleinstellung geachtet werden. Die topische Anwendung von Capsaicin Creme wird nur von wenigen Patienten aufgenommen.

Bei den Polyneuropathien, die mit Drucklähmung einhergehen, muss jede Art von Druck vermieden werden.

Dauertherapie

Bei den meisten Polyneuropathien muss die Therapie lebenslang beibehalten werden.

Autor

Iris Reuter

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