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Encephalomyelitis disseminata

Synonyme

Multiple Sklerose

Englischer Begriff

Multiple sclerosis

Definition

Entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die mit Entmarkungsherden einhergeht.

Pathogenese

Vermutlich lokale immunvermittelte Entzündung. Anhand des Tiermodells der experimentell-autoimmunen Enzephalomyelitis geht man von einer primär T-Zell-vermittelten Entzündung mit früher Störung der Blut-Hirn-Schranke und nachfolgendem Gewebeschaden aus. Autoreaktive T-Lymphozyten, welche gegen myelinbasisches Protein gerichtet sind, werden über noch hypothetische Mechanismen aktiviert. Die Aktivierung könnte durch virale oder bakterielle Infektionen oder Kontakt mit Superantigenen viralen oder bakteriellen Ursprungs entstehen. Nach Aktivierung können die T-Lymphozyten die Blut-Hirn-Schranke passieren. Erkennen die autoreaktiven T-Lymphozyten ihr antigenes Peptid auf antigenpräsentierenden Zellen im Kontext mit MHC-II-Antigenen, kommt es zur lokalen Entzündungsreaktion im Gehirn. Nachfolgend werden Zytokine freigesetzt mit Aktivierung von Makrophagen und Mikroglia, in deren Folge werden myelinschädigende Substanzen freigesetzt. Plasmazellen tragen zur Bildung von Antikörpern gegen Myelinscheiden bei. Anfänglich wirken der Entzündungsreaktion reparierende und entzündungslimitierende Mechanismen entgegen. Bei wiederholten Entzündungsreaktionen erhält die Entzündungsreaktion eine geringere Spezifität und die reparierenden Vorgänge nehmen ab.

Man unterscheidet fünf pathogene Muster, wobei sich Axonschädigung, Makrophagen- und Mikrogliaaktivierung und Ausmaß und Muster der Oligodendrozytenschädigung unterscheiden.

  1. T-Zell- und makrophagenvermittelte Entmarkung mit unterschiedlichem Oligodendrozytenverlust;
  2. perakute destruktive Läsionen mit T-Zell-Infiltrationen und extensiver Makrophagenaktivierung;
  3. antikörpervermittelte Demyelinisierung mit Komplementaktivierung, quantitativ geringerer Zell-und Makrophagenaktivierung und Oligodendrozytennekrose;
  4. T-Zell- und makrophagenvermittelte Entmarkung mit sekundärer Oligodendrozytenzerstörung;
  5. primäre Zerstörung von Oligodendrozyten mit sekundärer Entmarkung.

Inzidenz in Nordamerika und Nordeuropa: 1 : 1000, im Süden geringere Inzidenz; Männer : Frauen = 1 : 1,2–2.

Symptome


Tabelle 1.
Häufigkeit der Symptome bei Multipler Sklerose.

Symptome

Erstmanifestation (in %)

Im Krankheitsverlauf (in %)

Paresen, meist mit schmerzhafter Spastik einhergehend

45

90

Sensibilitätsstörungen, nicht selten fleckförmig, Lagesinn gestört, Pallhypästhesie

40

85–90

Optikusneuritis, Schleiersehen, Visusverlust

30

60–70

Doppelbilder, Aufhebung der Sakkaden, internukleäre Ophthalmoplegie

20

30

Ataxie

15

60

Ermüdbarkeit

20

80

Schmerzen, häufig Trigeminusneuralgie

2

ca. 40

Lhermitte-Zeichen

3

30

Dysarthrie

2

50

Tremor

4

50

Autonome Störungen

15

80

Kognitive Störungen

2

50–70


Psychische und kognitive Störungen treten oft im fortgeschrittenen Stadium auf. In 5 % der Fälle kann es auch zu epileptischen Anfällen kommen. Man unterscheidet einen schubförmigen von einem primär progredienten Verlauf. 80 % der Erkrankungen verlaufen primär schubförmig mit kompletter oder inkompletter Rückbildung der Symptome. Bei der primär progredienten Form tritt als Erstmanifestation häufiger eine progressive Paraparese auf und es besteht keine Bevorzugung des weiblichen Geschlechts. Zudem sind die Patienten tendenziell älter.

Sonderformen

  • Akute multiple Sklerose (Typ Marburg): akuter Beginn, rasch fortschreitend, Tod oder schwerste Behinderung nach Wochen bis Monaten, Tetraplegie, Bewusstseinsstörungen, respiratorische Insuffizienz.
  • Devic-Syndrom (neuromyelitis optica): beidseitige Optikusneuritis und Querschnittssymptomatik.
  • Baló-Syndrom (konzentrische Sklerose): akuter Beginn, Störung höherer kortikaler Leistungen, Hirndruckzeichen, fokale neurologische Ausfälle einschließlich Visusverlust, teilweise tödlicher Verlauf.
  • Schilder-Erkrankung: hirnorganisches Psychosyndrom, kortikale Erblindung, Hemianopsie, Taubheit, Demenz, spastische Hemi- und Paraparesen, Pseudobulbärparese.

Diagnostik

Klinik (Poser-Kriterien): Auftreten mehrerer klinischer Symptome, welche durch Läsionen unterschiedlicher ZNS-Regionen bedingt sind und zu unterschiedlichen Zeitpunkten bestehen.

Magnetresonanztomographie: multiple zerebrale Läsionen (> 3 Läsionen), signalreiche Herde in T2-gewichteten Sequenzen und Protonendichteaufnahmen, Größe > 5 mm, angrenzend an Seitenventrikel, Nähe zur Cella media, infratentorielle Lage, Aktivität der Herde (Gadolinumaufnahme). Mit dem „diffusion weighted imaging“-Verfahren kann zwischen Entzündung und Demyelinisierung unterschieden, mithilfe des Magnetisierungstransfers die Demyelinisierung gezeigt werden.

Labor: Liquoruntersuchung zeigt leichte Pleozytose mit Plasmazellen, Erhöhung der IgG-Produktion mit oligoklonalen Banden.

Elektromyographie (evozierte Potentiale): Verzögerung der P100 bei visuell evozierten Potentialen (VEP), Verzögerung der zentralen Leitungszeit bei motorisch und somatisch evozierten Potentialen (MEP, SEP).

Differenzialdiagnose

Vaskuläre Läsionen, spinale Symptomatik, zervikale Myelopathie, Infektionen.

Therapie

Multidisziplinär

Akuttherapie

Kortikoidpulstherapie nach Ausschluss von Harnwegsinfekt und einer Tuberkulose (Röntgen: Thorax).

Konservative/symptomatische Therapie

Spasmolytische Therapie (Spastik); symptomatische Therapien zur Behandlung der Schmerzen, Fatigue, Tremor, Blasenentleerungsstörungen, Obstipation, Sexualstörungen; ausgewogene kalorisch ausreichende Diät; Physiotherapie, Ergotherapie, psychologische Betreuung.

Medikamentöse Therapie

Schubförmiger Verlauf: Interferontherapie, Glatirameracetat, Mitoxantron, Azathioprin, intravenöse Gabe von Immunglobulinen; chronisch-progredienter Verlauf: Betaferon, Methotrexat, Azathioprin, Mitoxantron.

Dauertherapie

Siehe medikamentöse Therapie.

Bewertung

Im Allgemeinen keine reduzierte Lebenserwartung, benigne multiple Sklerose bei 30–40 % der Patienten (zehn Jahre nach Diagnose, voll gehfähig, geringe Beeinträchtigung), 50 % benötigen zu diesem Zeitpunkt eine Gehhilfe und haben eine deutlich eingeschränkte Gehstrecke, 10 % der Patienten sind nach zehn Jahren bettlägerig. Im Einzelfall ist der Verlauf nicht vorherzusehen. Günstig sind geringe Schubzahl, weibliches Geschlecht, schubförmiger Verlauf, sensible Störungen als Erstmanifestation, früher Krankheitsbeginn.

Schlechte Prognose: akute multiple Sklerose (Typ Marburg), Devic-Syndrom (Neuromyelitis optica), Baló-Syndrom (konzentrische Sklerose), Schilder-Erkrankung.

Autor

Iris Reuter

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