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Fraktur nach Weber (A, B, C)

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Synonyme

Klassifikation der lateralen Malleolarfraktur; Außenknöchelfraktur

Englischer Begriff

Malleolar fracture; Ankle fracture; Weber’s classification

Definition

Lokalisation der Fraktur am Außenknöchel in Beziehung zur Syndesmose. Damit Beurteilung der Stabilität und der Wahl der Therapie.

Pathogenese

Distorsionstrauma des oberen Sprunggelenks mit typischem Verletzungsmuster. Einteilung nach Höhe der Fibulafraktur im Verhältnis zur Syndesmose siehe Tabelle 1.


Tabelle 1.
Weber-Klassifikation der lateralen Malleolarfraktur.

Weber

Frakturlokalisation zur Syndesmose

Regelmäßige Begleitverletzung

A

unterhalb der Syndesmose

B

auf Höhe der Syndesmose

vordere Syndesmose

C

oberhalb der Syndesmose

gesamte Syndesmose, Deltaband oder medialer Malleolus


Symptome

Schwellung, Druckdolenz über dem lateralen Sprunggelenk und der Fibula, Bewegungseinschränkung. Bei Weber-C-Frakturen kann durch die Sprengung der Syndesmose der Fuß zum Unterschenkel nach lateral subluxiert sein. Bei hohen Weber-C-Frakturen kann die Fibula subkapital frakturiert sein und Schmerzen am lateralen Knie verursachen. Die hohe Fibulafraktur wird auch Maisonneuve-Fraktur genannt.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenbilder des Unterschenkels in zwei Ebenen. Bei Symptomen an der proximalen Fibula oder gesprengter Syndesmose muss die gesamte Fibula kontrolliert werden zum Ausschluss einer Maisonneuve-Fraktur. Kombinationsverletzungen müssen gesucht und ausgeschlossen werden.

Differenzialdiagnose

Zu den klinischen Differentialdiagnosen gehören: Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks mit lateraler Bandruptur, die Fraktur des Processus lateralis tali und die Frakturen der Os-metatarsale-V-Basis.

Kombinationsverletzungen sind häufig und müssen in die Behandlung eingeschlossen werden. Neben den oben genannten Verletzungen kommen gemeinsam mit den Weber-Frakturen folgende Verletzungen vor:

  • Frakturen von medialem Malleolus (Volkmann-Dreieck), Tuberculum Tillaux-Chaput, Tuberculum Wagstaffe-LeFort, Pilon tibiale;
  • Rupturen der medialen und lateralen Bänder am Sprunggelenk, der Syndesmose und der Membrana interossea;
  • Knorpel-Knochen-Absprengungen von Tibia und Talus.

Therapie

Die operative Therapie hat durch bessere Langzeitergebnisse die konservative Therapie bis auf wenige Ausnahmen zurückgedrängt.

Akuttherapie

Innerhalb von ca. zehn Stunden nach Unfall ist die lokale Schwellung durch ein freies Hämatom bedingt. Eine Operation zur Fixation entlastet die Schwellung und gefährdet daher nicht die Wundheilung. Nach zehn Stunden ist die Schwellung meist diffus im Weichteilgewebe verteilt und eine Operation muss verschoben werden. Das Sprunggelenk wird in einer Schiene ruhig gestellt, gekühlt und hoch gelagert. Üblicherweise sind die Weichteile nach ca. fünf bis acht Tagen abgeschwollen und eine offene Reposition und interne Fixation können durchgeführt werden.

Konservative/symptomatische Therapie

Selten indiziert bei anspruchslosen Patienten; mit hohem operativen Risiko.

Bei fehlender Dislokation der Fragmente stellt die konservative Therapie eine Alternative zur Operation dar. Jedoch entfällt die Option zur frühen funktionellen Therapie mit einem besseren funktionellen Endergebnis.

Medikamentöse Therapie

Nicht-steroidale Antiphlogistika zum Abschwellen und zur Analgesie.

Operative Therapie

  • Weber-A-Fraktur (Avulsion der Fibulaspitze): lateraler Hautschnitt über der Fibulafraktur, Säuberung des Frakturspalts und anatomische Reposition, Fixierung der Reposition mit einer 1/3-Rohr-Haken-Platte oder Kirschner-Draht-Zuggurtung.
  • Weber-B-Fraktur (distales Fragment außenrotiert und verkürzt mit einem nach proximal-dorsal auslaufendem Spikel): lateraler Hautschnitt über der Fibulafraktur, Säuberung des Frakturspalts und anatomische Reposition, Stabilisierung durch eine oder zwei Zugschrauben von anterior nach posterior, Neutralisation durch eine 1/3-Rohr-Haken-Platte von lateral.
  • Weber-C-Fraktur (Riss der gesamten Syndesmose und der Membrana interossea bis zur Höhe der Fibulafraktur): lateraler Hautschnitt über der Fibulafraktur, Säuberung des Frakturspalts und anatomische Reposition, Stabilisierung durch eine 1/3-Rohr-Haken-Platte von lateral mit mindestens drei Schrauben in jedem Fragment, Reposition des Talus und Stabilisation der Syndesmose mit einer trikortikalen Schraube ca. 2 cm oberhalb der tibiotalaren Gelenklinie, Verlaufsrichtung senkrecht zum Unterschenkel und ca 10–20° nach ventral. Diese Schraube ist keine Zugschraube, sondern eine Stellschraube, die den gewünschten Abstand der Fibula in der Inzisur fixiert.
  • Maisonneuve-Fraktur (hohe Weber-C-Fraktur mit Riss der Syndesmose und der Membrana interossea): Reposition des Talus und Stabilisation der Syndesmose mit einer oder zwei trikortikalen Schrauben 2–4 cm oberhalb der tibiotalaren Gelenklinie, Verlaufsrichtung senkrecht zum Unterschenkel und ca 10–20° nach ventral. Die Fibulafraktur wird nicht fixiert.

Bemerkung: Bei Weber-B-Frakturen ist das mediale Lig. deltoideum häufig und bei Weber-C-Frakturen regelmäßig rupturiert. Wenn dieses Band in das tibiotalare Gelenk einschlägt, behindert es die Reposition des Talus und damit die anatomische Reposition der Fibula in die Incisura fibularis der Tibia. In diesem Fall kann eine offene Reposition des Talus und eine Naht des Deltabands notwendig werden.

Bewertung

Die von Bernhard Weber vorgeschlagene Fixierung von Weber-B-Frakturen mit einer antiglide Platte von dorsal ist biomechanisch eine elegante Variante zur oben beschriebenen Fixierung nach Richtlinien der AO. Aber die Fixierung nach Weber hat den Nachteil, dass sie den Verlauf der Peronealsehnen behindert. Zudem beschädigt die Platte den fibrokartilaginären Randwall an der distalen Fibula, der die maßgebliche Führung der Peronealsehnen darstellt.

Nachsorge

Nach isolierten Malleolarfrakturen vom Typ Weber A oder Weber B kann nach Abschwellen der Weichteile eine frühe funktionelle Therapie mit aktiver Bewegung im oberen Sprunggelenk und Abrollbelastung im Stabilschuh mit Sohlenkontakt ohne Belastung durchgeführt werden. Bei fraglicher Compliance wird ein Gehgips statt eines Stabilschuhs gewählt. Nach vier bis sechs Wochen und klinisch und radiologisch regelrechter Heilung erfolgt der Übergang zur Vollbelastung nach Maßgabe der Schmerzen. Bei erreichter Vollbelastbarkeit wird mit Physiotherapie zur Verbesserung der Koordination, Propriozeption und Muskelstärke begonnen. Eine Metallentfernung ist bei dünnem Weichteilmantel häufig erwünscht, wird in der Regel aber nicht vor neun Monaten postoperativ durchgeführt.

Kombinierte Verletzungen von Lig. deltoideum und Fibula (Weber B, Weber C) werden eher im Gehgips immobilisiert. Stellschrauben verlangen eine strenge Entlastung mit maximalem Sohlenkontakt für vier bis sechs Wochen postoperativ bis zur Entfernung der Schrauben in Lokalanästhesie. Im Anschluss folgt das oben angegebene Rehabilitationsprogramm.

Autor

Geert I. Pagenstert, Beat Hintermann, Victor Valderrabano

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MalleoLoc. Stabilorthese zur Stabilisierung des Sprunggelenks


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