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Daumen, Adduktionskontraktur

Englischer Begriff

Thumb in palm contracture

Definition

Mangelnde Abspreizbarkeit des Daumens in der Handebene, die durch krankhafte Veränderungen am Daumensattelgelenk, Kontrakturen der Muskulatur oder der Haut hervorgerufen werden kann.

Pathogenese

Angeborene Adduktionskontrakturen des Daumens können im Rahmen einer Hypoplasie des Daumens, einer Fehlanlage der radialen Handwurzel, einer Arthrogrypose sowie komplexer Missbildungssyndrome (z. B. Freeman-Sheldon-Syndrom) vorkommen. Weitere Ursachen für eine Adduktionskontraktur des Daumens sind die infantile Zerebralparese sowie ein lange vorbestehendes Karpaltunnelsyndrom. Eine Arthrose (Rhizarthrose) oder arthritische Veränderung (z. B. rheumatoide Arthritis) des Daumensattelgelenks kann zu einer arthrogen verursachten Abspreizbehinderung des Daumens führen. Auch die Dupuytren-Erkrankung oder kontrakte Narbenbildungen nach Verletzungen oder Verbrennungen sind geeignet, bei Befall der ersten Kommissur eine eingeschränkte Abspreizung des Daumens hervorzurufen.

Symptome

Die betroffenen Patienten klagen über eine Funktionsbehinderung der Hand, die vor allem das Umfassen großer Gegenstände (Grobgriff) betrifft. Auch der Spitzgriff kann durch sekundäre Mitbeteiligung des Metakarpophalangeal- oder Interphalangealgelenks eingeschränkt sein. Schmerzen sind selten und meist auf begleitende degenerative oder entzündliche Gelenkerkrankungen zurückzuführen.

Diagnostik

Der Daumen wird in der Handebene oder in leichter Flexionsoppositionsstellung angespreizt gehalten. Die Abspreizung des ersten Mittelhandstrahls ist in der Handebene sowie senkrecht zur Handebene eingeschränkt oder aufgehoben. Die Beweglichkeit des Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenks des Daumens kann bei langjährigen Verläufen kompensatorisch behindert sein, da die Adduktion des ersten Mittelhandknochens oft mit einer Flexion oder Hyperextension im Metakarpophalangealgelenk und dem Interphalangealgelenk des Daumens kombiniert ist. Dies führt zu einer weiteren Funktionseinschränkung.

Differenzialdiagnose

Entsprechend der unterschiedlichen Ätiologie der Adduktionskontraktur des Daumens muss die Erkrankung vor Einleitung der Therapie hinsichtlich der möglichen weichteilbedingten, muskulär-neurogen determinierten oder knöchern hervorgerufenen Ursachen klassifiziert werden.

Therapie

Eine konservative Therapie zur Behandlung einer Adduktionskontraktur des Daumens ist indiziert, wenn eine Aufdehnung kontrakter Weichteile (z. B. nach Verbrennungen) erfolgversprechend ist. Muskulär bedingte Kontrakturen sind einer konservativen Therapie nur bedingt zugänglich und werden bei entsprechender Funktionsbehinderung operativ behandelt. Gleiches gilt für alle ursächlichen morphologischen Störungen (z. B. Hypoplasie des Daumens).

Konservative/symptomatische Therapie

Mit einer Orthesenbehandlung zur Aufweitung der ersten Kommissur kann bei instabilen oder hypertrophen Narben oft eine Funktionsverbesserung erzielt werden. Sinnvoll ist diese Maßnahme auch zur Vorbehandlung geplanter operativer Eingriffe.

Medikamentöse Therapie

In seltenen Fällen (z. B. muskulärer Spasmus bei spastischen Paresen) kann eine Injektion mit Botulinumtoxin zu einer vorübergehenden Verbesserung der Daumenkontraktur führen.

Operative Therapie

Die operativen Maßnahmen richten sich nach der zugrunde liegenden Ursache der Adduktionskontraktur. Narbenkontrakturen werden, wenn sie sich durch eine Orthesenbehandlung nicht aufdehnen lassen, durch lokale Hauterweiterungsplastiken erfolgreich behandelt. Selten ist ein freier Gewebetransfer (z. B. Radialislappen) erforderlich. Veränderungen der Palmaraponeurose in der ersten Kommissur (Dupuytren-Kontraktur) können durch Resektion der befallenen Aponeurose in Kombination mit einer lokalen Hauterweiterungsplastik korrigiert werden. Liegt der Daumenadduktionskontraktur hauptsächlich eine Spastizität des M. flexor pollicis longus zugrunde, kann bei freier passiver Beweglichkeit der Gelenke des ersten Strahls in Handgelenksbeugung eine Transposition der Sehne des M. flexor pollicis longus in Kombination mit einer Stabilisation des ersten Interphalangealgelenks erfolgen. Liegen der Adduktionskontraktur des Daumens knöcherne Veränderungen zugrunde, müssen diese in Abhängigkeit vom individuellen Befund operativ korrigiert werden. Neben einem begleitenden Release des M. adductor pollicis, des M. interosseus dorsalis I und gegebenenfalls des M. opponens pollicis ist bei einer Rhizarthrose die Resektionsarthroplastik oder Arthrodese des Daumensattelgelenks indiziert. Begleitende Veränderungen der übrigen Gelenke des Daumens müssen ebenfalls korrigiert werden, um die Wiederherstellung der Greiffunktion zu erreichen. Am Interphalangealgelenk ist dies meist eine Arthrodese, während am Metakarpophalangealgelenk Weichteilkorrekturen oder Tenodesen durchgeführt werden.

Dauertherapie

Die Art der Nachbehandlung richtet sich nach dem operativen Eingriff. Alle Hauterweiterungsplastiken werden in der Regel mit entsprechenden Lagerungsschienen und Silikonauflagen über mehrere Monate nachbehandelt.

Bewertung

Weichteilbedingte Kontrakturen lassen sich meist operativ zufriedenstellend korrigieren. Liegen spastische Deformitäten zugrunde, so hängt der Erfolg der Behandlung maßgeblich von der Entwicklung der spastischen Aktivität ab. Die Korrektur knöcherner Deformitäten erlaubt eine funktionelle Verbesserung, wenngleich eine völlige Wiederherstellung der Daumenfunktion meist nicht zu erreichen ist.

Nachsorge

Die konservative und operative Behandlung erfordert eine kontinuierliche fachärztliche Kontrolle, um Befundänderungen zu dokumentieren und die entsprechende operative Konsequenz einleiten zu können. Nach Abschluss der postoperativen Behandlung ist, abgesehen von Patienten mit spastischen Deformitäten, keine regelmäßige fachärztliche Kontrolle erforderlich.

Autor

Renée Fuhrmann

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