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Spondylitis tuberculosa

Synonyme

Tuberkulöse Wirbelentzündung; Wirbeltuberkulose

Englischer Begriff

Spondylitis

Definition

Entzündung eines oder mehrerer Wirbelkörper durch Mycobacterium tuberculosis.

Pathogenese

Nach einer pulmonalen oder miliaren Tuberkulose kommt es in bis zu 50 % der Fälle zur Ausbildung einer Spondylitis tuberculosa. Die Ausbreitung erfolgt hämatogen, selten auch lymphatisch. Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen. Die Ausbreitung des entzündlichen Prozesses kann im vorderen Wirbelsäulenabschnitt unterhalb des Lig. longitudinale anterius auf- oder absteigend stattfinden (Spondylitis migrans, Spondylitis anterior). Im hinteren Abschnitt kann sich der Prozess unter dem Lig. longitudinale posterius ausbreiten und dabei in den Epiduralraum perforieren (Spondylitis posterior). Arachnitiden, radikuläre Defizite oder Querschnittssyndrome sind dabei möglich. Paravertebrale Abszedierungen im Bereich der Brustwirbelsäule und retroperitoneale „Senkungsabszesse“ in der Psoasloge bei Befall der Lendenwirbelsäule sind häufig vorhanden. Über diese Abszesse wird auch die Mitbeteiligung der Iliosakralgelenke erklärt.

Symptome

Die Patienten klagen über allmählich zunehmende lokalisierte oder diffus in das Gesäß bzw. die Leistenregion ausstrahlende Rückenschmerzen. Radikuläre Schmerzausstrahlungen und neurologische Defizite sind bei längerem Verlauf ebenfalls möglich. Begleitende Allgemeinsymptome können subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit und Nachtschweiß sein. Die typische Pott-Trias mit Gibbusbildung, Abszess und Lähmung ist heute kaum noch zu finden.

Diagnostik

Klinisch imponieren meist deutliche Druck- und Klopfschmerzen über dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt (meist thorakolumbaler Übergang). Die paravertebrale Muskulatur weist einen deutlich erhöhten Tonus auf. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist schmerzhaft eingeschränkt. Bei Befall des thorakolumbalen Übergangs kann eine fixierte Kyphosierung (Spätstadium) imponieren. Druckschmerzen und positive Provokationstests für das Iliosakralgelenk (Mennell-Zeichen) können vorhanden sein. Laborchemisch kann eine uncharakteristische mäßiggradige Erhöhung der Entzündungsparameter ausgebildet sein.

In frühen Stadien und bei disseminierter ossärer Streuung zeigen sich röntgenologisch unregelmäßige subchondrale Veränderungen der betroffenen Grund- und Deckplatten. Anschließend kommt es zu einem raschen Höhenverlust der vorderen Wirbelkörperanteile mit Verschmälerung des Zwischenwirbelraums. Bei weiterem Fortschreiten der entzündlichen Prozesse können sich Rarefizierungen der Spongiosa und auch verdichtete Zonen darstellen. Keil- oder Blockwirbelbildungen sind möglich. Im Aufsichtsbild der Lendenwirbelsäule kann eine betonte Darstellung und Auftreibung des „Psoasschattens“ als Hinweis für einen Psoasabszess gewertet werden. Aufschluss kann eine Sonographie oder eine Kernspintomographie geben.

Bei uncharakteristischen Befunden im Frühstadium sollte eine konventionelle Tomographie oder Computertomographie durchgeführt werden. Eine Ganzkörperszintigraphie kann trotz ihrer geringen Spezifität Hinweise auf weitere ossäre Absiedelungen geben.

Eine diagnostische Sicherung ist über eine Probeentnahme mit histologischer und mikrobiologischer Aufarbeitung möglich.

Differenzialdiagnose

Tumoröse Destruktion, Histiozytose, Sarkoidose.

Therapie

Die Behandlung der Spondylitis tuberculosa erfolgt immer medikamentös und in den meisten Fällen auch operativ.

Akuttherapie

Die Behandlung der tuberkulösen Spondylitis bzw. Spondylodiszitis kann in einer Immobilisation des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts und der gezielten mehrwöchigen oder mehrmonatigen tuberkulostatischen Therapie bestehen. Die Entscheidung zur operativen Behandlungsform richtet sich nach der Lokalisation der Spondylitis, dem Ausmaß der knöchernen Destruktion, der Ausbildung von Abszessen und eventuell vorliegenden neurologischen Defiziten und Allgemeinsymptomen.

Konservative/symptomatische Therapie

Nach Sicherung der Diagnose tuberkulostatische Therapie (Vierfach- oder Dreifachtherapie) über neun bis zwölf Monate. Betrifft die tuberkulöse Spondylitis bzw. Spondylodiszitis die untere Halswirbelsäule oder die obere bzw. mittlere Brustwirbelsäule, ist auch bei struktureller Veränderung der betreffenden Wirbelkörper meist ein konservatives Vorgehen möglich, solange keine neurologischen Defizite bestehen. Dies besteht in einer kurzfristigen (mehrtägigen) Immobilisation und der anschließenden funktionellen Behandlung unter Immobilisation mit einer Orthese oder einem Korsett. Betrifft der entzündliche Prozess den thorakolumbalen Bereich, ist eine längerfristige Immobilisation (sechs bis zwölf Wochen) mit anschließender Korsettversorgung erforderlich. Wegen der vergleichsweise langen Behandlungszeit ist hier eher das operative Vorgehen indiziert. Entzündliche Veränderungen des Lendenwirbelsäulenbereichs oder des lumbosakralen Übergangs werden in aller Regel wegen der mangelnden Möglichkeit zur Immobilisation operativ behandelt. Kommt es unter der konservativen Therapie zu einer Zunahme der ossären Destruktion, einer Ausbildung einer Instabilität, Abszessen oder ausbleibender bzw. unzureichender knöcherner Ausheilung, ist ebenfalls ein operatives Vorgehen indiziert.

Medikamentöse Therapie

Tuberkulostatische Therapie, Analgetika, Antiphlogistika.

Operative Therapie

Auch wenn bei Befall des thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitts sowohl konservative als auch operative Therapiemaßnahmen möglich sind, ist dem operativen Vorgehen wegen der bekannten Risiken einer längerfristigen Immobilisation durch Bettruhe der Vorzug zu geben. Die Spondylitis des lumbalen und lumbosakralen Bereichs stellt eine Operationsindikation dar. Kommt es unabhängig von der Lokalisation während der konservativen Therapie zu neurologischen Ausfällen, einer Zunahme der knöchernen Destrukton, einer Ausbildung einer Instabilität des Bewegungssegments, unzureichender knöcherner Konsolidierung oder Abszessen, ist ebenfalls das operative Vorgehen zu favorisieren.

Die gängigste Operationsmethode ist die ventrale Herdausräumung mit Auffüllung des knöchernen Defekts und die ventrale oder dorsale Stabilisierung.

Bewertung

Das konservative Vorgehen ist in den letzten Jahren zunehmend durch operative Stabilisierungsmaßnahmen ersetzt worden. Damit sind zügige Mobilisation und funktionelle Behandlung möglich.

Nachsorge

Konservative und operative Maßnahmen haben die stabile Ausheilung des betroffenen Wirbelsäulensegments zum Ziel, so dass nach Ausheilung (neun bis zwölf Monate) keine äußere Immobilisation mehr erforderlich ist.

Autor

Renée Fuhrmann

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