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Endoprothesenlockerung

Synonyme

Prothesenlockerung

Englischer Begriff

Prosthesis loosening

Definition

Lösung der festen Verbindung zwischen Endoprothese (bei zementfreier Verankerung) bzw. Knochenzement (bei zementierter Verankerung) und dem umgebenden Knochen mit periprothetischer Osteolyse sowie anschließend möglicher Prothesenmigration und Prothesenluxation.

Pathogenese

Prinzipiell kann zwischen einer aseptischen Lockerung und einer septischen Lockerung differenziert werden, obgleich dies teilweise (z. B. bei den so genannten Slow-Virus-Infektionen) nicht immer zweifelsfrei möglich ist. Während bei den septischen Lockerungen die Keimkontamination mit sukzessiver Entzündungsreaktion im Prothesenbereich die Ursache für die Lockerung ist, sind die Ursachen für die Entstehung der aseptischen Lockerung vielfältig. Sie reichen von Materialabrieb (z. B. Polyethylen) über Stress-Shielding und Mikrobewegungen der Prothese bei fehlender Osteointegration oder Primärstabilität bis hin zu zahlreichen noch nicht genau bekannten wirtsspezifischen Mechanismen. Pathoanatomisches Korrelat der Endoprothesenlockerung ist fast immer die Ausbildung einer so genannten Interfacemembran u. a. aus Makrophagen, Fibroblasten, Lymphozyten und Riesenzellen, die durch Sekretion proteolytischer Enzyme (z. B. Matrixmetalloproteinasen) den periprothetischen Knochen aktiv destruieren. Diese periprothetische Osteolyse führt dann zur Lockerung der Endoprothese.

Symptome

Klinische Zeichen der Endoprothesenlockerung sind belastungsabhängige Schmerzen, später auch Ruheschmerzen im Bereich der gelockerten Endoprothese, außerdem mögliche Gelenkfehlstellungen und Luxationen bei Dislokation von Endoprothesenkomponenten und zum Teil auch die periprothetische Fraktur. Radiologisch kommt es zur Entstehung von Lysesäumen und Osteolysen um die gelockerte Endoprothese und daraus resultieren Lockerung und gegebenenfalls Dislokation der Endoprothesenkomponenten. Das radiologische Auftreten von Lysesäumen ist nicht notwendiger-weise mit dem Auftreten klinischer Lockerungszeichen verbunden.

Diagnostik

Röntgen, Computertomographie, Szintigraphie.

Differenzialdiagnose

Lysesäume ohne (klinische) Lockerung.

Therapie

Eine kausale Therapie gibt es nur in Form des Wechsels der gelockerten Endoprothese. Dieser kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen (siehe unten).

Akuttherapie

Eine Akuttherapie ist in der Regel nur bei einer septischen Endoprothesenlockerung mit septischem Krankheitsbild indiziert. Sie besteht in der Explantation der Endoprothese und der Gelenksanierung (operative Entfernung allen Fremdmaterials einschließlich Knochenzement und Lavage, systemische Antibiose). Bei anderen Formen der Endoprothesenlockerung ist in der Regel keine Akuttherapie nötig.

Konservative/symptomatische Therapie

Eine konservative Therapie der Endoprothesenlockerung im eigentlichen Sinne gibt es (noch) nicht. Eine symptomatische Therapie kann für die Zeit zwischen dem Auftreten der klinischen Lockerungssymptome und der Prothesenwechseloperation notwendig sein. Sie besteht in der Regel in einer analgetischen und antiphlogistischen medikamentösen Therapie.

Medikamentöse Therapie

Symptomatische analgetische und antiphlogistische Therapie.

Operative Therapie

Einzeitiger oder zweizeitiger Endoprothesenwechsel, gegebenenfalls auch Prothesenexplantation ohne erneute Endoprothesenimplantation (Sine-sine-Plastik).

Beim einzeitigen Endoprothesenwechsel erfolgt die Explantation der gelockerten Endoprothese (bei zementierter Primärimplantation nach Möglichkeit auch Entfernung allen Knochenzements) und die Implantation einer neuen Endoprothese in einer Operation. Dabei kommen für die erneute Implantation sowohl Primärimplantate als auch so genannte Revisionsprothesen in Frage. Ziel ist es, bei der erneuten Implantation einerseits eine ausreichende Primärstabilität zu erreichen und andererseits auch einer möglichen, durch die lockerungsbedingten Osteolysen hervorgerufenen Knochendefektsituation Rechnung zu tragen. Der einzeitige Endoprothesenwechsel wird in der Regel bei aseptischen Lockerungen durchgeführt; es besteht jedoch auch die (an spezielle Voraussetzungen gebundene) Möglichkeit des einzeitigen Wechsels bei septischer Endoprothesenlockerung.

Der zweizeitige Endoprothesenwechsel wird in der Regel bei der septischen Endoprothesenlockeung durchgeführt. Hier erfolgen zunächst die Explantation der gelockerten Endoprothese mit Entfernung sämtlichen Fremdmaterials und eine Gelenksanierung. Diese beinhaltet die Entfernung möglichst sämtlicher nekrotischer und infizierter Gewebeanteile, die ausgiebige Gelenkspülung (z. B. mit antiseptischer Spüllösung und anschließender Jet-Lavage) und eine systemische Antibiose. Auch bei aseptischer Endoprothesenlockerung kann jedoch gelegentlich ein zweizeitiger Wechsel, z. B. bei massiver Knochendestruktion, notwendig sein. Hier wird nach Entfernung der Endoprothese ein Knochenaufbau durchgeführt, um eine günstigere Voraussetzung für eine erneute Prothesenimplantation zu schaffen. In jedem Fall folgen bei einem zweizeitigen Endoprothesenwechsel auf die Prothesenexplantation und die Gelenksanierung zunächst ein (unterschiedlich langes) freies Intervall ohne erneute Prothesenimplantation und anschließend im Rahmen einer zweiten Operation die Implantation einer neuen Endoprothese.

Gelegentlich kann es aus lokalen oder systemischen Gründen heraus nicht sinnvoll oder unmöglich sein, nach der lockerungsbedingten Prothesenexplantation eine erneute Endoprothese zu implantieren. In diesen Fällen wird entweder eine Arthrodese durchgeführt oder die Gelenksituation ohne erneute Endoprothesenimplantation belassen (Sine-sine-Plastik).

Nachsorge

Die Nachsorge nach Endoprothesenwechseloperation entspricht grundsätzlich der nach Primärimplantation. Sie kann jedoch in Abhängigkeit vom Lokalbefund und der verwendeten Endoprothese spezielle Aspekte, z. B. im Hinblick auf eine (zunächst) limitierte Belastung oder Beweglichkeit, beinhalten.

Autor

Géza Pap

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