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Bandscheibenoperation, lumbale

Synonyme

Nukleotomie; Diskektomie; Diskotomie

Englischer Begriff

Nucleotomy; Diskectomy

Definition

Operative Entfernung der prolabierten oder in den Epiduralraum ausgestoßenen Bandscheibenanteile. Sonderform: Reduktion des zentralen Bandscheibenvolumens durch mikroskopisch assistierte perkutane Nukleotomie (MAPN) sowie durch intradiskale Elektrothermotherapie (IDET) oder Lasertherapie (Percutaneous Lumbar Laser Diskectomy, PLLD).

Indikation

Eine dringliche Operationsindikation besteht beim lumbalen Massenprolaps mit Ausbildung eines Konus-Kauda-Syndroms (Blasen- und Mastdarmstörungen, Reithosenanästhesie). Bandscheibenvorfälle, die trotz adäquater konservativer Behandlung mit unveränderten neurologischen Ausfällen (sensibles oder motorisches Defizit) imponieren, stellen ebenfalls eine Operationsindikation dar. Chronisch-rezidivierende Schmerzsyndrome ohne neurologisches Defizit sind hingegen als relative Indikation zum invasiven Vorgehen aufzufassen. Die Wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Befundkonstellation.

An bildgebender Diagnostik sollten eine Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen vorliegen. Weiterhin sollte die Bandscheibenerkrankung durch eine Magnetresonanztomographie oder eine Computertomographie, gegebenenfalls in Kombination mit einer Myelographie, gesichert sein.

Kontraindikation

Unklare Befundkonstellationen wie z. B. eine Diskrepanz zwischen dem klinischen Befund, den angegebenen Beschwerden und den bildgebenden Verfahren gelten als relative Kontraindikation zum operativen Vorgehen.

Durchführung

Eine Bandscheibenoperation beinhaltet prinzipiell die Entfernung der aus dem Gewebeverbund gelösten Bandscheibenanteile. Dies kann entweder transforaminal oder extraforaminal endoskopisch gestützt oder in konventionell offener mikrochirurgischer Technik erfolgen. Sonderformen perkutaner Techniken stellen bei erhaltenem Anulus fibrosus („contained disk“) die mikroskopisch assistierte perkutane Nukleotomie, die Laserbehandlung und die intradiskale Elektrothermotherapie dar. Die Chemonukleolyse wird nur noch selten angewandt. Eine Durchleuchtungseinrichtung ist zur intraoperativen Höhenlokalisation unerlässlich.

Zur mikroskopisch assistierten offenen Nukleotomie wird der Patient in knieender Position oder in Bauchlage auf einem speziellen Rahmen, der die Entlordosierung der Lendenwirbelsäule bei unbeeinträchtigter Bauchatmung ermöglicht, gelagert. Der Zugang (5 cm) erfolgt paravertebral. Durch das Einführen spezieller trichterförmiger Instrumente kann die Muskulatur schonend auseinander gedrängt und der gezielte Zugang auf das Bewegungssegment erfolgen. Unter Einsatz des Operationsmikroskops wird nach Entfernung des Ligamentum flavum der Duralsack nach medial verzogen und die Nervenwurzel dargestellt. Im Epiduralraum liegende Bandscheibensequester können jetzt unter direkter Sicht mit Fasszangen entfernt werden. Zusätzlich wird der Bandscheibenraum exploriert, wobei die gelockerten Gewebeanteile entfernt werden.

Bei einem Bandscheibenprolaps bzw. einer -protrusion muss zunächst das hintere Längsband inzidiert werden, um den Bandscheibenraum darstellen zu können. Die aus dem Verbund gelösten Bandscheibenanteile werden mit Fasszangen entfernt.

Bei der endoskopisch gestützten transforaminalen Nukleotomie (Indikation: intraforaminale und laterale Bandscheibenvorfälle) liegt der Patient auf der kontralateralen Seite, so dass sich die Foramina intervertebralia der betroffenen Seite durch Unterpolsterung möglichst gut entfalten. Der Zugang zum Foramen intervertebrale liegt 10–12 cm lateral der Dornfortsätze. Über dünne Kanülen bzw. Führungsdrähte, deren Lage röntgenologisch kontrolliert wird, kann eine Arbeitshülse zum Foramen intervertebrale vorgeschoben werden. Sequestrierte Bandscheibenanteile können nach Platzierung des Arbeitstrokars visuell dargestellt und entfernt werden. Möglich ist auch das Einführen rotierender Fräsinstrumente zur Erweiterung des Foramen intervertebrale bei Vorliegen einer Rezessusstenose. Bei der mikroskopisch assistierten perkutanen Nukleotomie wird ein kombiniertes Absaugschneidesystem (Dekompressor) verwendet, über das der zentrale Bandscheibenanteil in seinem Volumen reduziert wird.

Die Sonderformen der perkutanen Laserbehandlung bestehen aus einem perkutanen (videogestützten) Vorgehen, bei dem das Laserkabel zusammen mit einer Spülsaugeinrichtung in den Bandscheibenraum vorgeschoben wird. Bei der intradiskalen Thermobehandlung wird ein spezieller Katheter zur Thermotherapie vorgeschoben. Bei beiden Methoden empfiehlt sich die Durchführung einer intraoperativen Diskographie, um die Sonden korrekt im Bereich des Nucleus pulposus platzieren zu können.

Nachbehandlung

In Abhängigkeit vom intraoperativen Befund und dem Ausmaß der Bandscheibenentfernung ist das Einhalten von Bettruhe für ein bis drei Tage empfehlenswert. Anschließend ist eine Einweisung in rückengerechtes Verhalten erforderlich. Dies betrifft auch das Drehen im Bett und das Aufstehen. Grundsätzlich soll dabei die Lendenwirbelsäule muskulär stabilisiert werden, so dass vor allem Rotationsbewegungen vermieden werden. Ein Mieder kann vorübergehend dazu geeignet sein, das Ausmaß unkontrollierter Bewegungen zu limitieren. Aktive Muskelkräftigungsübungen für die Rücken- und Bauchmuskulatur sind unverzichtbarer Bestandteil der Nachbehandlung.

Autor

Renée Fuhrmann

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