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Dokumentation

Synonyme

Aktenführung

Englischer Begriff

Documentation

Definition

Schriftliche Fixation von relevanten Daten im Rahmen der Patientenversorgung.

Beschreibung

Die Behandlung von Patienten und ihr Verlauf werden schriftlich fixiert, gegebenenfalls EDV-gestützt erfasst. Neben der Anamnese und vorbestehender Medikation müssen die Behandlung, therapeutische Maßnahmen, gegebenenfalls inklusive entsprechender Aufklärung, ermittelte Werte und Befunde aktenkundig werden. Dies ist nicht nur für die ärztliche Versorgung, die Qualitätssicherung und die Rechtsicherheit, sondern auch zunehmend für die Kostenträger ausschlaggebend.

Autor

Thomas Tischer

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