Kombinierte Fußfehlform unterschiedlicher Ätiologie, die durch eine Eversion des Rückfußes (Knickfuß), eine Abflachung der medialen Längswölbung (Senkfuß), eine Abduktion und Supination des Mittel- und Vorfußes sowie eine Verbreiterung des Vorfußes (Spreizfuß) gekennzeichnet ist.

Die mediale Längswölbung wird überwiegend durch die knöcherne Architektur des Rückfußes und der Fußwurzel aufrechterhalten. Die dynamischen Stabilisatoren (z. B. Plantarfaszie, Lig. calcaneonaviculare plantare, M. tibialis posterior) spielen dabei eine geringere Rolle. Unklar ist bislang, bei welchen Stabilisatoren es initial zum Versagen und damit zur Einleitung des „Gewölbekollapses“ kommt. Bei einer primären Entkopplung des strukturellen Rückfußgefüges durch eine entzündliche Gelenkerkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis) kommt es zur Ausbildung einer Instabilität der talonavikularen oder navikulokuneoformen Gelenke mit nachfolgender Insuffizienz der ligamentären und muskulären Stabilisatoren. Im Erwachsenenalter ist die Insuffizienz der Sehne des M. tibialis posterior die häufigste Ursache des Knickplattfußes. Es kommt zur mangelnden muskulären Stabilisation der medialen Fußwurzel, was mittelfristig zum Versagen der ligamentären Strukturen führt. Pathogenetisch kommt es zur Instabilität des Talonavikulargelenks („Coxa pedis“), so dass sich der Taluskopf nach medioplantar absenkt und sich pronatorisch verdreht. Zusammen mit der Eversion des Kalkaneus und der Abduktion des Vorfußes kommt es zu einer lateralen Verlagerung der Schwerpunktlinie des Fußes. Die zusätzliche Spreizfußkomponente kann als isolierte Deformität ausgebildet sein oder sich langfristig durch die krankhaft veränderte Belastung des Fußes entwickeln.

Bei kontrakten Deformitäten beklagen die Erwachsenen Schmerzen in Höhe des Talonavikulargelenks oder auch lateral, wobei es hier zu einem Impingement des Kalkaneus mit der Fibulaspitze kommen kann. Die Spreizfußkomponente bewirkt eine Mehrbelastung der zentralen Mittelfußköpfe mit Symptomen der Metatarsalgie. Begleitende Zehendeformitäten (z. B. Hallux valgus, Hammerzehe, Klauenzehe) sind möglich.

Der klinische Befund ist gekennzeichnet durch eine Abflachung der medialen Längswölbung und eine Eversion des Rückfußes. Der Innenknöchel ist vermehrt prominent und die lateralen Zehen werden durch die Abduktion des Mittel- und Vorfußes bei der Inspektion von hinten sichtbar („too-many-toes sign“). Bei flexiblen Deformitäten oder frühen Stadien des Senkspreizknickfußes beim Erwachsenen kann es im Zehenstand zur Aufrichtung der Längswölbung und Rezentrierung der Ferse kommen. Auch durch die passive Dorsalextension der Großzehe, die zu einer Anspannung der Plantaraponeurose führt, lässt sich eine Aufrichtung der Längswölbung (Jack-Zeichen) erreichen. Die Inversion des Fußes gegen Widerstand kann ebenso wie der Zehenspitzenstand abgeschwächt sein. Das Vorliegen einer Wadenmuskelverkürzung lässt sich bei passiver Korrektur des Rückfußes am Ausmaß der Dorsalextension ermessen. Selten finden sich Schwellungen über der Sehne des M. tibialis posterior, die einer Synovitis bei Partialruptur entsprechen können. Je nach Schwere der Deformität können ausgeprägte Schwielenbildungen medioplantar unter dem Os naviculare oder dem Taluskopf sowie unter den zentralen Mittelfußköpfen vorliegen.

Röntgenaufnahmen des belasteten Fußes zeigen die Entkopplung zwischen der medialen und lateralen Fußsäule. Das Ausmaß der Deformität kann anhand des talokalkanearen Winkels (Normalwert ca. 40°) und des talometatarsalen Winkels (Normalwert 0°) in der seitlichen Projektion und der Aufsichtsaufnahme bestimmt werden. Der Fersenauftrittswinkel (Normalwert ca. 20°) ist verkleinert.

Bei kontrakten Senkspreizknickfüßen im Kindes- und Jugendalter muss eine Coalitio als morphologische Ursache ausgeschlossen werden.

Während flexible Deformitäten im Jugendalter eher eine Domäne der konservativen Behandlung sind, sollte die Indikation zur operativen Korrektur beim Erwachsenen eher großzügig gestellt werden.

Konservative/symptomatische Therapie

Beim Kind und Jugendlichen mit einer Senkspreizknickfußdeformität stehen die Kräftigung der Fußmuskulatur und die Dehnung des M. triceps surae im Vordergrund. Vom dauerhaften Gebrauch von Einlagen ist abzusehen. Bei flexiblen Deformitäten kann eine adäquate Bettung des Fußes in Kombination mit orthopädischem Schuhwerk zu einer Beschwerdelinderung führen. Bei Erwachsenen mit einer symptomatischen Fehlstellung sind konservative Maßnahmen zur Korrektur der Deformität nicht erfolgversprechend. Kontrakte Deformitäten können durch individuell angepasstes Schuhwerk nur unterstützt und gebettet werden. Eine Schmerzlinderung ist hierdurch meist nicht zu erreichen.

Operative Therapie

Die operative Therapie erfolgt stadiengerecht und besteht unabhängig vom Alter in einer Reposition des Talonavikulargelenks und einer Rezentrierung der Rückfußachse. Bei fortgeschrittenen flexiblen Deformitäten im Kindes- und Jugendalter steht die Aufrichtung des Rückfußes im Vordergrund, was sich durch ein Implantat im Sinus tarsi („Calcaneus-Stop-Procedure“) oder eine extraartikuläre talokalkaneare Arthrodese (Operation nach Grice-Green) erreichen lässt. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, muss die laterale Fußsäule durch eine Verlängerungsosteotomie des Kalkaneus (Evans-Operation) vergrößert werden.

Im Erwachsenenalter wird bei Insuffizienz der Sehne des M. tibialis posterior die Augmentation mit der Sehne des M. flexor digitorum longus, die transossär durch das Os naviculare geleitet wird, empfohlen. Zusätzlich müssen die talonavikulare Gelenkkapsel, das Lig. calcaneonaviculare plantare und gegebenenfalls auch Anteile des Lig. deltoideum gerafft werden. Da der reine Weichteileingriff beim Erwachsenen nicht ausreichend ist, muss eine medialisierende Osteotomie des Kalkaneus oder eine Verlängerung der lateralen Säule (Verlängerungsosteotomie des Kalkaneus oder kalkaneokuboidale Interpositionsarthrodese) angeschlossen werden. Fortgeschrittene oder teilkontrakte Deformitäten erfordern eine talonavikulare Arthrodese oder eine Triple-Arthrodese (kalkaneokuboidale, talonavikulare und subtalare Arthrodese). Oftmals muss auch die Achillessehne verlängert werden. Die auf den Spreizfuß zurückzuführenden Metatarsalgien und Zehendeformitäten können erst in einer zweiten Operation nach der Rezentrierung der Rückfußachse behoben werden.

Dauertherapie

Sind Arthrodesen des Rückfußes erforderlich, so ist eine Schuhzurichtung mit Mittelfußrolle empfehlenswert, um die Abrollung des Fußes beim Gehen zu erleichtern.

Bewertung

Die flexiblen kindlichen Senkspreizknickfußdeformitäten haben eine gute Prognose und münden bei ausreichender konservativer Therapie mit Kräftigung der Fußmuskulatur meist in einem belastungsfähigen und ausreichend stabilen Fuß. Ausgeprägte Fehlstellungen des Jugendlichen sollten frühzeitig durch Minimaleingriffe (z. B. Sinus-tarsi-Spacer) korrigiert werden.

Beim Erwachsenen mit symptomatischer Senkspreizknickfußdeformitäten auf dem Boden einer Insuffizienz der Sehne des M. tibialis posterior sollte eine stadiengerechte frühzeitige operative Korrektur erfolgen, um der drohenden Dekompensation des Rückfußes vorzubeugen.

Kinder und Jugendliche mit einer Senkspreizknickfußfehlstellung sollten bis zum Erreichen einer stabilen Fußkonfiguration fachärztlich betreut werden, um anhand des klinischen Verlaufs die Prognose der Fußfehlstellung beurteilen und gegebenenfalls operative Maßnahmen einleiten zu können.

Jugendliche und Erwachsene mit einer operativ versorgten Deformität sollten mindestens einmal jährlich fachärztlich kontrolliert werden. Orthopädische Schuhzurichtungen oder Maßschuhe können erforderlich sein und müssen hinsichtlich ihrer Passgenauigkeit überprüft werden.