Schmerzen im Bereich der Achillessehne oder ihres Ansatzes aufgrund degenerativer Prozesse, die das Risiko einer kompletten Ruptur erhöhen (siehe Abb. 1).

Abb. 1.
Degenerative Veränderungen im Ansatzbereich der Achillessehne bei Pes cavus. Radiologisch gut sichtbare Ansatzverkalkung.

Den Beschwerden geht ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit der Achillessehne oder ihres Ansatzes am Kalkaneus voraus. Degenerative Erscheinungen in der Achillessehne, die allein mit dem Alterungsprozess zusammenhängen, können ohne klinische Symptomatik bleiben. Es handelt sich dabei um muzinoide oder fettige Degenerationen mit einer aufgelösten Kollagenstruktur. Erst durch Überlastung kommt es zu Partialrupturen und klinischen Symptomen. Es ist vor allem der Bereich der Achillessehne betroffen, der 2–6 cm proximal des Ansatzes liegt.

Davon abzugrenzen sind komplette traumatische Rupturen oder Rupturen auf der Basis einer vorhergehenden Schädigung durch exogene Noxen (Quinolone).

Der Patient gibt Schmerzen im Bereich der Achillessehne oder im Bereich der Insertion am Kalkaneus vor allem bei Belastung an. Handelt es sich um eine Partialruptur aufgrund degenerativer Erscheinungen gibt der Patient oft eine Verdickung seiner Sehne im Bereich der Ruptur an. Bei der kompletten Ruptur klagen die Patienten oft über eine Gangunsicherheit und Dellenbildung im Rupturbereich (siehe Abb. 2).

Abb. 2.
Abriss der Achillessehne am Ansatz.

Neben der klinischen Untersuchung mit Bewegungsprüfung und Palpation führen sonographische und magnetresonanztomographische Untersuchungen zur Diagnose (siehe Abb. 3). Die Haglund-Exostose bedarf einer radiologischen Abklärung.

Abb. 3.
Magnetresonanztomogramm der Achillessehne mit Verdichtung im Ansatzbereich als Zeichen einer intratendinösen Degeneration, am Kalkaneus posterokranial sichtbares Stressödem bei Calcaneus altus.

Differentialdiagnostisch müssen verschiedene Überlastungssymptome und Verletzungen im Bereich der Achillessehne unterschieden werden: Partialruptur aufgrund einer degenerativen Binnenläsion, komplette Ruptur (aufgrund eines Traumas), Insertionstendinitis (die oft mit einer Haglund-Ferse vergesellschaftet ist), retrokalkaneare Bursitis, Paratenonitis.

Die Therapie richtet sich nach der Art der Erkrankung. Chronische Überlastungsschäden werden in der Regel anfangs konservativ, traumatische Rupturen eher operativ behandelt.

Akuttherapie

Im Fall einer Tendinopathie oder Insertionstendinitis ohne komplette Ruptur empfiehlt sich die Schonung sowie lokale Kryotherapie. Komplette Rupturen müssen ruhiggestellt und einer möglichst raschen Diagnostik zugeführt werden.

Konservative/symptomatische Therapie

Chronische Überlastungsschäden wie Insertionstendinitiden oder Tendinopathien sollen anfangs konservativ behandelt werden. Die konservative Therapie von Überlastungsschäden inkludiert die Reduzierung oder Modifikation einer eventuellen sportlichen Belastung, nicht-steroidale antiinflammatorische Medikation, Heilgymnastik mit Stretchingübungen, physikalische Anwendungen und die Einlagenversorgung bei Fußfehlstellungen. Neben Fußfehlstellungen muss auch auf Fehlstellungen im Bereich der gesamten unteren Extremität geachtet werden. Injektionen in die Sehne und in sehnenumgebendes Gewebe mit Kortikoiden sollen aufgrund dadurch hervorgerufener Sehnendegenerationen vermieden werden.

Bei der Behandlung der kompletten traumatischen Ruptur steht neben einer chirurgischen Therapie die Ruhigstellung im Gips zur Verfügung.

Medikamentöse Therapie

Antiphlogistika

Operative Therapie

Die komplette Ruptur der Sehne wird meist einer chirurgischen Therapie zugeführt. Falls eine Naht der Sehne aufgrund eines ausgedehnten Defekts nicht möglich ist, können Sehnenplastiken mit Ersatzsehnen (M. plantaris longus) oder Umkipp-Plastiken durchgeführt werden. Bei frischen traumatischen Läsionen stehen auch minimalinvasive Verfahren zur Verfügung.

Die operative Therapie von chronischen Überlastungsverletzungen besteht in der Exzision von degenerativem Gewebe und Vernähung des Defekts. Nötigenfalls kann auch eine Reinsertion der Sehne am Knochen durchgeführt werden.

Dauertherapie

Da es sich bei der operativen Therapie um eine endgültige Therapie handelt, bedarf es keiner weiteren Therapieform. Die konservative Therapie wird mindestens für sechs Monate durchgeführt und bei Nichtansprechen in eine operative Therapie weitergeführt.

Bewertung

Die konservative Therapie stellt in der Behandlung der Schmerzen keine kausale, sondern eine rein symptomatische Therapie dar. Die Exzision von nekrotischem Sehnengewebe hingegen kann als Kausaltherapie betrachtet werden.

Operierte Achillessehnenverletzungen werden postoperativ in seriellen Gipsen in abnehmender Spitzfußstellung ruhiggestellt. Komplette Rupturen benötigen dieses Regime etwas länger (drei bis vier Wochen) als degenerative Partialläsionen (zwei bis drei Wochen). Danach besteht die Möglichkeit einer stabilen Orthesenversorgung (Walker) für bis zu acht Wochen postoperativ (Komplettruptur). Nach Abnahme des Gipses ist die Heilgymnastik mit Mobilisation der Gelenke und einer Kräftigung der Wadenmuskulatur von großer Bedeutung. Die Kontrollen sollten durch den Facharzt bis zur kompletten Ausheilung erfolgen.