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Fuß, diabetischer

Synonyme

Diabetisches Fußsyndrom

Englischer Begriff

Diabetic foot syndrome; Diabetic foot

Definition

Komplexes Krankheitsbild infolge eines langjährig bestehenden Diabetes mellitus mit der Neigung zu Ulzerationen, teilweise komplexen Destruktionen des Fußskeletts mit resultierenden Fußfehlstellungen.

Pathogenese

Die Pathogenese des diabetischen Fußsyndroms ist komplex. Sie setzt sich aus folgenden Problembereichen zusammen:

  1. diabetische Neuropathie,
  2. diabetische Osteoarthropathie,
  3. diabetische Makroangiopathie,
  4. diabetische Mikroangiopathie,
  5. diabetische Myoatrophie,
  6. diabetische Lipatrophie,
  7. Glykolysierung des Kollagens.

Ursächlich ist ein komplexes Zusammenspiel aller Faktoren. Bei der diabetischen Neuropathie kommt es infolge des Diabetes mellitus zu neuropathischen Veränderungen, die die Oberflächensensibilität (bis hin zur kompletten Anästhesie), aber auch die Tiefensensibilität betreffen. Gleichzeitig tritt eine Störung der nervalen Versorgung der Blutgefäße auf. Hierbei kommt es zu einer fehlenden Eng- bzw. Weitstellung der Blutgefäße im Fuß und zu einem Blutpooling. Im Rahmen der autonomen Neuropathie kommt es zur Veränderung der Schweißsekretion und zum Auftreten spröder, rissiger Haut mit der Gefahr von Eintrittspforten für Infektionen.

Bei der diabetischen Osteoarthropathie kommt es zu komplexen Destruktionen des Fußskeletts mit Verlust der Statikfunktion, teilweise Fehlstellungen, Luxation und Subluxation von Knochenanteilen, die dann wiederum Druckerscheinungen auf den belasteten Fußarealen verursachen. Der Extremfall der diabetischen Osteoarthropathie ist das so genannte Charcot-Gelenk. Ursächlich werden hier einerseits primäre Störungen der Kollagensynthese durch Glykolisierung des Kollagens, andererseits aber auch die Folgen des venösen Blutpoolings (erhöhter Druck in den Spongiosakavernen) und Überbelastungen der Gelenke durch die Störung der Tiefensensibilität beschrieben. Die Rolle der Muskulatur ist ebenfalls hier noch nicht geklärt, da bei derartigen Patienten häufig muskuläre Asymmetrien mit asymmetrischen Gelenkbeanspruchungen vorliegen.

Im Rahmen der Makroangiopathie können Störungen der Durchblutung für die untere Extremität meist in Höhe des Adduktorenkanals und häufig auch im Bereich der Arteria tibialis mit den typischen makroangiopathischen Symptomen vorhanden sein.

Die Mikroangiopathie manifestiert sich häufig in einer Mönckeberg-Sklerose der Gefäßintima. Es kommt nicht zu primären Durchblutungsstörungen, sondern häufig zu Sauerstofftransportstörungen im Rahmen von Veränderungen an den Basalmembranen. Begleitet wird dies durch eine Atrophie der Fußsohlenmuskulatur und des Fußfettpolsters mit Entstehung sekundärer Veränderungen wie Krallenzehen etc.

Symptome

Primär zunächst meist Auftreten neuropathischer Veränderungen mit Störungen der Oberflächen- und Tiefensensibilität (Messung durch Stimmgabel und Semmes-Weinstein-Filament), meist trockene, warme Füße ohne Schweißsekretion mit rissiger, schuppender Haut, teilweise Spontaneinrisse. Auftreten von Ulzerationen unter besonders belasteten und vorspringenden Knochenarealen, Atrophie des Fußsohlenfettpolsters. Entwicklung von Fußfehlformen mit Krallenzehen, Clavi, später bei fortschreitender Osteoarthropathie mit dem typischen Schaukelfuß. Bei aktivierter DNOAP (diabetisch neuropathische Osteoarthropathie) typisches Bild mit Rötung, Schwellung und starker Überwärmung. Deutliche Fehlstellung des Fußes. Auftreten der Osteoarthropathien im Bereich der Metatarsophalangealgelenke (candy sticks, Zuckerstangen, Anspitzung der Metatarsalia), an der tarsometatarsalen Gelenklinie (Desintegration und Zerstörungen, Verdickungen der Metatarsalknochen), im Bereich der Fußwurzel (Entwicklung des Schaukelfußes), des oberen Sprunggelenks gegebenenfalls mit Frakturen des Innen- oder Außenknöchels bei entsprechenden Fehlstellungen und im Bereich des Kalkaneus. Häufig typisches therapieresistentes Malum perforans.

Diagnostik

Zuckerstoffwechsel, HbA1c, Anamnese, Anamnese von Verletzungen und vorherigen Ulzerationen, Kontrolle des Schuhwerks, neurologische Untersuchung mit Bestimmung der Tiefen- und Oberflächensensibilität, Untersuchung im Stehen zum Erkennen statischer Belastungsprobleme.

Therapie

Die große Gefahr beim diabetischen Fußsyndrom ist das Auftreten von therapieresistenten Ulzerationen, die über Infektionen dann sehr schnell auch zu Amputationen Anlass geben. Frühzeitige klinische Diagnostik und gekonnte schuhtechnische Versorgung führt dazu, dass sicher 50 % aller Majoramputationen vermieden werden könnten. Schuhversorgungen in leichten Anfangsfällen mit entsprechenden Einlagenversorgungen möglich, bei Auftreten von neuropathischen Veränderungen und Fußfehlformen zwingend diabetesadaptierte Fußbettung (keine Wechseleinlage!), gegebenenfalls mit Schuhzurichtungen am Konfektionsschuh wie Abrollsohle und Sohlenversteifungen erforderlich. Falls durch die Fußfehlformen keine Versorgung mit normalem Schuhwerk mehr möglich ist, eventuell Versorgung mit diabetischen Aufbauschuhen oder mit orthopädischen Maßschuhen erforderlich. Höchste Sorgfalt in der technischen Ausführung. Konsequente Einstellung des Blutzuckerspiegels auf straffe Blutzuckerführung (HbA1c < 7).

Operative Therapie

Operative Behandlung bei sich anbahnenden Fehlstellungen gegebenenfalls als präventive Maßnahme, sonst bei Infekten mit chirurgischem Débridement frühzeitig und konsequent unter begleitender antibiotischer Therapie. Vermeiden von Majoramputationen durch Nutzung des gesamten Repertoires an inneren Amputationen am Fuß (beispielsweise Mittelfußknochenresektion oder Minoramputationen).

Bewertung

Trotz aller Bemühungen ist die Zahl an Amputationen nicht völlig auf null zu reduzieren. Zielsetzung sollte aber sein, die derzeitige Zahl an Majoramputationen beim Diabetes um etwa 50 % zu senken (St. Vincenz-Deklaration).

Nachsorge

Konsequente Nachsorge durch regelmäßige Kontrollen in der diabetologischen Fachpraxis erforderlich. Hier Behandlung im interdisziplinären Team mit Hinzuziehen von Orthopäden oder orthopädischem Schuhmacher bei auftretenden Problemen. Konsequente Fußpflege, konsequente Blutzuckereinstellung.

Autor

Bernhard Greitemann

FA Orthopädie, Physikalische und rehabilitative Medizin, Chefarzt und Ärztlicher Direktor Klinik Münsterland am Reha-Klinkum Bad Rothenfelde der DRV
Vorsitzender Vereinigung Techn. Orthopädie der DGOU und DGOOC
Vorsitzender Beratungsausschuss der DGOOC für das Orthopädieschuhtechnikhandwerk

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