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Contusio spinalis

Synonyme

Traumatische Rückenmarksschädigung

Englischer Begriff

Spinal cord contusion

Definition

Traumatische Schädigung (Läsion) des Rückenmarks, welche mit morphologischen Veränderungen einhergeht und zu einer Querschnittsschädigung führt.

Pathogenese

Mechanische Schädigung des Rückenmarks durch Prellung oder Quetschung, welche häufig mit einer Blutung oder einem Ödem einhergeht. Es kommt zu einer zellulären Infiltration und Ischämie des Schädigungsgebiets. In diesem tritt eine Gewebsnekrose ein. Sekundäre Veränderungen im Sinne einer Syringomyelie können ober- und unterhalb der Schädigung auftreten. Veränderungen an Knochen und Bandscheibe können sekundär zu einer Rückenmarkkompression führen. Die Inzidenz der akuten Rückenmarkläsionen beträgt 30–50 Fälle pro 1.000.000 Einwohner. 61 % der traumatischen Rückenmarkläsionen betreffen Menschen im Alter zwischen 16 und 30 Jahren, nur 20 % der Betroffenen sind Frauen.

Symptome

Zu Beginn einer schweren traumatischen Rückenmarkschädigung liegt unterhalb der Läsionshöhe ein spinaler Schock. Der spinale Schock geht mit schlaffen Paresen, fehlenden Muskeleigenreflexen und Ausfall der autonomen Funktionen (paralytischer Ileus, Störung der Blasenfunktion) einher. Erhalten bleibt der Analreflex und der Bulbocavernosusreflex. Der spinale Schock kann bis zu sechs Wochen anhalten. Bei Vorliegen einer Myelomalazie unterhalb der Schädigung kann eine Areflexie bestehen bleiben. Die Rückbildung des spinalen Schocks geht mit der Ausbildung gesteigerter Reflexe einher. Der spastische Muskeltonus bildet sich nach Wochen bis Monaten aus, Veränderungen in den Muskeln tragen zur Entwicklung der Spastik bei. Bei Schädigung des Zervikalmarks liegen sensomotorische Ausfälle an allen vier Extremitäten vor (Tetraparese bzw. -plegie), eine Schädigung unterhalb des Zervikalmarks führt zur Paraparese bzw. -plegie. 54 % der traumatischen Rückenmarkschädigungen zeigen eine Tetraplegie, 46 % eine Paraplegie. Die Lokalisation der Schmerzen weist auf die Schädigungshöhe hin, die Schmerzen können aber auch höher oder tiefer lokalisiert werden. Atemstörungen treten bei hohen Querschnittssyndromen oberhalb von TH6 auf; oberhalb von TH5 treten Zwerchfellstörungen auf. Bei Abfall der Vitalkapazität unter 1 l muss eine Atemunterstützung erfolgen. Die Schädigung des Patienten sollte anhand der American Spinal Cord Injury Association (ASIA 1982) eingestuft werden (siehe Tabelle 1). Störungen des sympathischen Nervensystems und der kardiovaskulären Funktionen treten bei Läsionen oberhalb von TH6 auf (Bradykardie, Hypotonie, orthostatische Hypotonie, später Dysreflexie mit hypertonen Krisen). Auf Dehnung von Blase und Darm können hohe Blutdruckwerte, Kopfschmerzen und profuses Schwitzen auftreten. Die Regulation der Körpertemperatur ist bei Läsionen oberhalb von TH10 gestört; liegt die Läsion oberhalb von C6, ist der gesamte Körper betroffen. Es kann sowohl zur Hyper- als auch zur Hypothermie kommen.


Tabelle 1.
ASIA-Score.

A = Komplett

Keine sensible oder motorische Funktion, auch nicht in den sakralen Segmenten S4–S5.

B = Inkomplett

Keine motorischen Funktionen. Sensible Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten, dehnt sich nach S4/S5 aus.

C = Inkomplett

Motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten. Die Mehrzahl der Kennmuskeln unterhalb der Läsion Kraftgrad <3.

D = Inkomplett

Kraftgrad der Muskeln unterhalb des neurologischen Niveaus ≥ 3.

E = Normal

Normale sensomotorische Funktionen.


Diagnostik

Magnetresonanztomographie: Darstellung der Läsion; Lumbalpunktion: traumatische Subarachnoidalblutung; Neurophysiologie: Feststellung der funktionellen Schwere der Ausfälle durch Registrierung motorisch und somatosensorisch evozierte Potentiale (MEP, SSEP).

Therapie

Akuttherapie

Stabilisierung der Atem- und Kreislaufreaktion, Lagerung des Patienten, um Bewegungen im Kopf-und Wirbelsäulenbereich zu verhindern. Anlage eines Zentralvenenkatheters, Ausgleich von Blutverlust, Stressulkusprophylaxe, Prävention einer Bradykardie mit Atropin. Bei gehäuften Bradykardien temporärer Schrittmacher. Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters.

Hochdosistherapie mit Methylprednisolon innerhalb von drei bis acht Stunden für 48 Stunden (Nascis III). Metaanalysen der klinischen Studien haben Methylprednisolontherapie in Frage gestellt, da kein positiver Effekt auf Erholung neurologischer Ausfälle gefunden wurde.

Konservative/symptomatische Therapie

Atemtherapie, Lagerung, Physiotherapie, Blasentraining, Regulation der Stuhlentleerung, Rehabilitation; je nach Läsionshöhe: Halo-Weste, thorakolumbales Korsett, Gehtraining mit Laufband.

Medikamentöse Therapie

Ganglioside, Naxolon haben keinen Effekt gezeigt, Dizocilpin hatte zu hohe Nebenwirkungen.

Heparingabe zur Verhinderung von Venenthrombosen, Schmerzbehandlung mit Metimazol, Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Sildenafil, spasmolytische Therapie zur Muskeltonusregulation mit Baclofen, Botulinumtoxin.

Operative Therapie

Indikation:

  1. instabile Frakturen;
  2. mechanische Rückenmarkkompression: Ausräumung von Hämatomen, Knochenfragmenten, Bandscheiben;
  3. progrediente neurologische Ausfälle;
  4. Stabilisierung der Wirbelsäule für Frühmobilisation.

Atemunterstützung: elektrische Phrenikusreizung.

Dauertherapie

Physiotherapie

Bewertung

Spätkomplikation: Syringomylie (in 3,4 % der Fälle innerhalb von sechs Monaten bis mehr als 30 Jahren nach Verletzung), Ossifikationen im Bereich der Muskulatur und Bindegewebe (Bestrahlung 2 Gy über fünf Tage in Kombination mit Indomethacin 3 × 100 mg/Tag).

Autor

Iris Reuter

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