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Ossifikation, periartikuläre

Synonyme

Ossifikation, heterotope; Ossifikation, ektope

Englischer Begriff

Heterotopic ossification

Definition

Knochenneubildung außerhalb des Skelettsystems im Weichteilgewebe, das ein Gelenk umgibt.

Pathogenese

Die genaue Pathogenese ist noch unklar. Durch das Trauma oder intraoperativ versprengte Knochenmarkzellen (DOPC, determined osteogenic precursor cells) oder durch im Bindegewebe lokalisierte mesenchymale pluripotente Knochenvorläuferzellen (IOPC, inducible osteogenetic precursor cells) sollen sich durch einen Stimulus zu Osteoblasten differenzieren. Diese Zellen bilden dann kontinuierlich Knochenmasse, die klinisch und radiologisch als periartikuläre, heterotope Ossifikation imponiert. Der verantwortliche Stimulus wurde als Proteinkomplex (bone morphogenetic protein, BMP) aus der Familie des Transforming Growth Faktor-β (TGF-β) identifiziert.

Periartikuläre Ossifikationen treten am häufigsten nach Prothesenimplantation am Hüftgelenk auf. Weiterhin werden sie in 50 % der Fälle nach Azetabulumfrakturen und in 30 % der Fälle nach Ellenbogenluxationen (ohne Durchführung einer Ossifikationsprophylaxe) registriert.

Symptome

Anfangs bestehen Schmerzen sowie lokale Schwellung und Überwärmung. Bei weiterer Ausprägung kommt es zu zunehmender Verschlechterung der Gelenkfunktion mit Einschränkung der Beweglichkeit und Problemen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Treppensteigen, Aufstehen vom Stuhl, Anziehen der Schuhe bei periartikulären Ossifikationen des Hüftgelenks).

Diagnostik

Nativradiologisch sind nach vier bis acht Wochen „wolkige Strukturen“ im Röntgenbild nachweisbar, die nach drei bis sechs Monaten in ihrem gesamten Umfang beurteilbar sind. Die radiologische Einteilung erfolgt an dem postoperativen Röntgenbild sowie sechs Monate nach dem Trauma nach der Klassifikation nach Brooker (siehe Tabelle 1).


Tabelle 1.
Einteilung der periartikulären Ossifikation nach Brooker.

Grad 0

kein Nachweis von Knocheninseln

Grad I

vereinzelte Knocheninseln in den periartikulären Weichteilen

Grad II

Knochen bzw. Exophyten vom Becken oder Femurkopf mit > 1 cm Abstand

Grad III

Knochen bzw. Exophyten vom Becken oder Femurkopf mit < 1 cm Abstand

Grad IV

knöcherne Spange bzw. Ankylose zwischen Femur und Becken


In der Dreiphasenskelettszintigraphie ist bereits nach zwei bis vier Wochen der Nachweis möglich. Dieser bleibt bis zur Ausreifung hoch aktiv und nimmt dann bis zum Erreichen eines „steady states“ ab. Mit der F-18-Fluorid-Positronemissionstomographie lassen sich periartikuläre Ossifikationen noch frühzeitiger darstellen.

Laborchemisch kommt es zu einem Anstieg der alkalischen Phosphatase.

Differenzialdiagnose

Aufgrund des engen zeitlichen und lokalen Zusammenhangs mit der oder den auslösenden Ursachen bestehen nur selten differentialdiagnostische Probleme. Gegebenenfalls Ausschluss eines Osteosarkoms.

Therapie

Akuttherapie

Die prophylaktische Strahlentherapie zur Vermeidung heterotoper Ossifikationen wird optimal in einem Zeitfenster von 24 Stunden vor einem geplanten Eingriff bis 72 Stunden nach dem Eingriff mit einer Einzeitdosis von 6–8 Gy durchgeführt. Alternativ erfolgt postoperativ die medikamentöse Ossifikationsprophylaxe (siehe unten). Bei Hochrisikopatienten können beide Therapiemodalitäten kombiniert werden.

Medikamentöse Therapie

Ossifikationsprophylaxe mit nicht-steroidalen Antirheumatika, wobei die Therapiedauer 14 Tage betragen und sieben Tage nicht unterschreiten sollte. Gute prophylaktische Wirksamkeit ist für Indometacin, Diclofenac und Ibuprofen in klinischen Studien nachgewiesen.

Operative Therapie

Operative Entfernung der Ossifikationen nach Normalisierung der Alkalischen-Phosphatase-Werte und Erreichen des „steady state“ in der Dreiphasenskelettszintigraphie. Kombination der medikamentösen Prophylaxe und der Bestrahlungsprophylaxe nach Durchführung der Salvage-Operation.

Bewertung

Nach der Ausbildung periartikulärer Ossifikationen mit klinischer Symptomatik steht nur die operative Entfernung als therapeutische Maßnahme zur Verfügung. Der effektiven Prophylaxe kommt eine entscheidende Rolle zu.

Autor

Matthias Bühler, Hergo Schmidt

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