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Malum perforans

Synonyme

Ulkus; Trophisches Ulkus

Englischer Begriff

Diabetic foot ulcer

Definition

Lokal umschriebene Nekrose der Haut und der darunterliegenden Weichteile über einer knöchernen Prominenz, die meist bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie auftritt.

Vorkommen

Die Kombination einer peripheren Angiopathie mit einer Neuropathie führt vor allem am Fuß zu einer gesteigerten Verletzungshäufigkeit (z. B. bei Entfernung von Hyperkeratosen), so dass sich ein Malum perforans aus einer Bagatellverletzung entwickeln kann. Bevorzugte Regionen eines Malum perforans sind die plantar prominenten Mittelfußköpfe, das bei einer Knickplattfußdeformität nach medioplantar luxierte Os naviculare oder die zentrale Fußwurzel bei völligem Verlust des Fußgewölbes.

Diagnostik

Das Malum perforans bildet sich über einer knöchern prominenten Region aus. Es verursacht aufgrund der Neuropathie keine Schmerzen. Wegen des geringen Leidensdrucks kann das Ulkus bereits eine beträchtliche Größe angenommen haben und unterschiedlich stark sezernieren. Der Wundgrund ist in der Regel schmierig belegt und sekundär infiziert. Die Wundränder sind meist hyperkeratotisch verändert. Neben der Dokumentation des Lokalbefunds muss die Befunderhebung die gesamten unteren Extremitäten und vor allem die relevanten Fehlstellungen des Rückfußes und der Fußwurzel erfassen. Eine orientierende neurologische Untersuchung kann Hinweise auf die Ausbildung der Neuropathie geben. Röntgenologisch kann die Destruktion des Fußskeletts nach regionaler Beteiligung (nach Sanders) eingeteilt werden.

Therapie

Neben der lokalen Therapie zur Abheilung des Ulkus sind vor allem Maßnahmen zur Bettung des Fußes unter Vermeidung lokaler Druckspitzen indiziert. Ist die knöcherne Prominenz, über die sich das Malum perforans ausgebildet hat, in einer diabetisch-neuropathischen Osteoarthropathie begründet, so sind operative Maßnahmen zur Achsenkorrektur und Ausrichtung des Rückfußes und der Fußwurzel indiziert.

Akuttherapie

Chirurgisches Wunddébridement zur Infektsanierung, gegebenenfalls notfallmäßige Amputation bei generalisierter Sepsis, lokale Wundbehandlung, Antibiotikatherapie nach Resistenzaustestung.

Konservative/symptomatische Therapie

Ist es durch eine Bagatellverletzung zur Ausbildung des Malum perforans gekommen und liegt dem Weichteildefekt keine knöcherne Deformität zugrunde, so kann nach der lokalen chirurgischen Therapie mit Abheilung des Malum perforans eine adäquate Schuhversorgung ausreichend sein.

Medikamentöse Therapie

Stoffwechseleinstellung des Diabetes mellitus, lokale Applikation von Verbänden zur Förderung des Granulationsgewebes, Vakuumverbände.

Operative Therapie

Liegt dem Malum perforans eine knöcherne Prominenz zugrunde, die aus der Formstörung des Fußskeletts resultiert, so ist ein operativer Eingriff zur Wiederherstellung der Rückfußachse (z. B. tibiotalokalkaneare Arthrodese) bzw. der Fußwurzel oder eine teilweise Amputation des betreffenden Mittelfußstrahls indiziert.

Dauertherapie

Tägliche Kontrollen des Fußes durch den Patienten selbst sind unverzichtbarer Bestandteil der prophylaktischen Maßnahmen. Weiterhin ist eine fachärztlich kontrollierte angepasste Schuhversorgung erforderlich, um einer lokalen Überbelastung oder Druckstellen vorzubeugen.

Bewertung

Meist ist die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie mit Ausbildung eines Malum perforans aufgrund der Schmerzfreiheit des betroffenen Patienten schon weit fortgeschritten, ehe die Vorstellung bei einem operativ qualifizierten Facharzt erfolgt. Bei Ulzerationen unter den Mittelfußköpfen sind partielle Strahlamputationen meist unvermeidbar. In Höhe der Fußwurzel bzw. des Rückfußes gelingt es meist durch eine Achsenkorrektur die Fußform wieder soweit zu rekonstruieren, dass knöcherne Prominenzen in der Belastungszone des Fußes vermieden werden können.

Nachsorge

Eine kontinuierliche Betreuung des Patienten in einer interdisziplinär besetzten „diabetischen Fußsprechstunde“ ist unverzichtbar.

Autor

Renée Fuhrmann

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