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Fraktur, Fußwurzelknochen

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Synonyme

Frakturen des Rückfußes und mittleren Fußes

Englischer Begriff

Fractures of the hind- and midfoot

Definition

Frakturen der sieben Fußwurzelknochen: Kalkaneus, Talus, Navikulare, Kuboid und drei Ossa cuneiformia. Besonders im angloamerikanischen Raum werden Navikulare, Kuboid und die Ossa cuneiformia zum „Midfoot“ und die Mittelfußknochen, distal der Lisfranc-Gelenke, zum „Forefoot“ gezählt.

Pathogenese

Siehe auch Fraktur, Talus.

Die distalen Fußwurzelknochen (Os naviculare, Os cuboideum, Ossa cuneiformia) sind kompakt und untereinander durch starke Bänder verbunden. Isolierte Frakturen dieser Fußwurzelknochen kommen selten vor. Verletzungen entstehen durch direktes Trauma, z. B. bei Verkehrsunfall, oder durch hinabfallende schwere Gegenstände und resultieren meist in Trümmer- und Kompressionsfrakturen. Vorfußdistorsionen können dagegen zu ossären Avulsionsfrakturen der Bänder dieser Knochen führen. Im letzteren Fall häufig in Kombination mit Lisfranc-Luxationsfrakturen.

Symptome

Schmerzen, Schwellung, Ekchymose und fehlende Belastbarkeit.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenbilder anterior-posterior., seitlich und schräg zur primären Beurteilung. Falls das Ausmaß der Verletzung größer ist, ist ein Computertomogramm sehr hilfreich. Magnetresonanztomographie oder Szintigraphie helfen eher bei chronischen Beschwerden und dadurch Verdacht auf Stressfraktur.

Differenzialdiagnose

Akute Charcot-Arthropathie.

Therapie

Navikularefrakturen

Tuberositas-Avulsionsfrakturen werden symptomatisch behandelt mit Taping bis Gehgips und Belastung nach Maß der Schmerzen auf einer medial unterstützenden Einlage. Persistieren die Schmerzen nach sechs bis zwölf Wochen, wird das Fragment entfernt und die Tibialis-posterior-Sehne an das verbliebene Os naviculare fixiert.

Bei Korpusfrakturen kann ebenfalls mittels Gehgips und medial unterstützender Einlage behandelt werden. Frakturen mit talonavikularen Gelenkstufen führen zu Arthrose und werden offen reponiert und mit Schrauben fixiert. Trümmerfrakturen werden primär wie Korpusfrakturen behandelt. Eine Arthrose ist eine bekannte Spätfolge. Primäre talonavikulare und navikulokuneoforme Arthrodesen werden nur bei drohendem Kollaps/Verkürzung des medialen Fußgewölbes durchgeführt. In dem Fall wird mittels strukturellen Knochentransplantats die Länge zwischen Metatarsus und Talus wiederhergestellt. Die Nachbehandlung erfolgt wieder mit medial unterstützender Einlage und Gehgips.

Navikulare Stressfrakturen können primär mit Entlastung im Gehgips und Fersengang behandelt werden. Pseudarthrosen werden offen débridiert und mit Schrauben und Knochenspan rekonstruiert. Adjuvante Therapie siehe Stressfraktur.

Kuboidfrakturen

Das Kuboid ist zum Teil bei Kalkaneusfrakturen oder Lisfranc-Luxationen mitbetroffen. Durch forcierte Abduktion des Vorfußes kommt es zu einer typischen „Nussknackerfraktur“ mit zentraler Impaktion. Hinweis auf eine solche Distorsion kann auch eine Avulsion des Tuberculum navicularis sein. In den Schrägaufnahmen können die Gelenkflächen gut beurteilt werden. Ist das Alignment des Fußes dadurch wenig gestört, kann die Fraktur in einem Gehgips für vier bis sechs Wochen und in einem Schuh mit steifer Sohle ausbehandelt werden. Liegt eine deutliche Verkürzung des lateralen Fußgewölbes mit Einstauchung des Kuboids um mehr als ein Drittel der Breite oder eine deutliche Gelenkstufe vor, können eine offene Reposition und eine Retention mittels Schrauben und strukturellem Knochentransplantat durchgeführt werden. Kalkaneokuboidale oder metatarsokuboidale Arthrodesen sollen zurückhaltend durchgeführt werden. Arthrodesen der lateralen Fußsäule führen zur Versteifung des Abrollverhaltens und zu konsekutiven Stressfrakturen.

Ossa-cuneiformia-Frakturen

Meistens können Frakturen der Ossa cuneiformia konservativ in einem medial unterstützenden, angepassten Gehgips ausbehandelt werden. Die Belastung erfolgt nach Maß der Schmerzen. Kommt es durch Kompression und Impaktion zu einer strukturellen Veränderung des Fußskeletts, muss reponiert werden. Besonders dann, wenn assoziierte Luxationen der Mittelfußknochen vorliegen. Gelingt die geschlossene oder offene Reposition, ist eine Fixierung mit Osteosynthesematerial meist nicht ohne Einschluss der angrenzenden Gelenke möglich. Tarsometatarsale und intertarsale Arthrodesen werden in solchen Fällen durchgeführt. Funktionell haben Arthrodesen dieser straffen Gelenke geringen Einfluss auf Pronations- und Supinationsfähigkeit des Vor- und Mittelfußes.

Nachsorge

Nach Operation erfolgt die Nachbehandlung meist in einem medial unterstützenden, individuell angepassten Gehgips. Die Belastung erfolgt nach Maß der Schmerzen hauptsächlich über den Kalkaneus. Nach sechs Wochen wird in der Regel auf gipsfreie Belastung übergegangen.

Autor

Geert I. Pagenstert, Beat Hintermann, Victor Valderrabano


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