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Skoliose

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Synonyme

Seitverbiegung der Wirbelsäule

Englischer Begriff

Scoliosis

Definition

Strukturell determinierte teilfixierte oder fixierte Seitverbiegung mit Rotationsfehlstellung eines oder mehrerer Wirbelsäulenabschnitte unterschiedlicher Ätiologie.

Pathogenese

Die Mehrzahl von Skoliosen des Kindes- und Jugendalters (siehe Skoliose, idiopathische) lässt sich ätiologisch nicht zuordnen. Zu unterscheiden sind kongenitale Skoliosen (Blockwirbel, Schmetterlingswirbel, Halbwirbel), neuropathische und myopathische Skoliosen (z. B. infantile Zerebralparese, Polyomyelitis, Neurofibromatose, Muskeldystrophien), mesenchymale Skoliosen (z. B. Marfan-Syndrom) und metabolische Skoliosen (z. B. Mukopolysaccharidosen, Rachitis). Weiterhin kommen posttraumatische (z. B. Wirbelkörperfraktur oder einseitige Weichteilkontraktur nach Verbrennung), degenerative (z. B. Drehgleiten), tumoröse oder entzündliche (z. B. Spondylodiszitis) Veränderungen sowie der Morbus Scheuermann als Ursache einer Skoliose in Frage. Der Einfluss von reellen Beinlängenunterschieden auf die Entstehung einer Skoliose wird überwiegend abgelehnt.

Symptome

Die Ausbildung eines Rippenbuckels oder eine unterschiedliche Schulterhöhe wird oft als führendes Symptom der thorakalen Skoliosen angegeben. Schmerzen oder Funktionsstörungen der Lunge (Kurzatmigkeit) bleiben ausgeprägten Deformitäten vorbehalten. Schmerzen werden nur selten beklagt.

Lumbalskoliosen können klinisch lange unauffällig bleiben und erst durch eine scheinbare Prominenz des Beckens auf der konkaven Seite, den konvexseitigen Lendenwulst oder das konkavseitig vertiefte Taillendreieck auffallen. Rückenschmerzen werden im Gegensatz zu den thorakalen Skoliosen häufig auch schon im Jugendalter beklagt. Ältere Patienten berichten über Rückenschmerzen nach längerem Sitzen und Stehen oder bei gebückter Haltung, wobei keine Korrelation zum Ausmaß der Skoliose oder der Rotation besteht.

Diagnostik

Klinisch imponiert eine Seitverbiegung der Wirbelsäule, die C-förmig oder bei Entwicklung von Ausgleichskrümmungen S-förmig gestaltet sein kann (Abb. 1). Bei der klinischen Untersuchung kann die Fehlstellung durch Markierung der Dornfortsätze verdeutlicht werden. Je nach Ausmaß der Rotationskomponente und Höhenlokalisation der Skoliose kann ein Rippenbuckel oder Lendenwulst (konvexseitig) ausgeprägt sein. Die klinische Untersuchung beinhaltet die Überprüfung des Bewegungsausmaßes der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte, die Orientierung des Beckens (Beckenschiefstand) und die passive Ausgleichbarkeit der Seitverbiegungen. Weiterhin kann ein Rumpfüberhang durch Abweichung des Lots vom Dornfortsatz des siebten Halswirbelkörpers festgestellt werden. Die Höhe eines Rippenbuckels kann bei maximaler Vorbeugung des Oberkörpers durch den Niveauunterschied zu einer korrespondierenden Stelle der Gegenseite qua.jpgiziert werden. Eine neurologische Untersuchung (Kraftentfaltung, Oberflächensensibilität, Reflexe, Lasègue-Zeichen) ist unverzichtbar. Schmerzhafte Druckpunkte am hinteren Darmbeinkamm können Hinweise auf muskuloligamentäre Ansatztendinosen sein.


Abb. 1.
Klinisches Bild der Skoliose mit Seitverbiegung der Wirbelsäule und Lendenwulst

Röntgenologisch ist zur Diagnostik der Skoliose eine Wirbelsäulenganzaufnahme im Stehen (in zwei Ebenen) mit Darstellung der Beckenkämme (zur Beurteilung der Apophysen beim Jugendlichen; Zeichen nach Risser) erforderlich. Bestimmt werden kann so in der Aufsichtsaufnahme das Ausmaß der Skoliose (Abb. 2). Hierzu werden die beiden Neutralwirbel bestimmt. Der Schnittpunkt der Senkrechten zu den Tangenten an die Deckplatte des kranialen und die Grundplatte des kaudalen Wirbelkörpers erlaubt die Bestimmung des Skoliosewinkels (Methode nach Cobb). Die Seite der Konvexität sowie der Scheitelwirbel (siehe Scheitelwirbel, Skoliose) lassen sich ebenfalls bestimmen. Die Rotation der Wirbelkörper kann durch die Projektion der konvexseitigen Bogenwurzeln in Relation zur Wirbelkörperbreite abgeschätzt werden (Methode nach Nash und Moe). Die Seitaufnahme erlaubt die Beurteilung der sagittalen Wirbelsäulenschwingungen. Gelegentlich sind zusätzliche Röntgenaufnahmen im Liegen mit maximaler Seitneigung nach rechts und links (Bendingaufnahmen) indiziert, um eine Aussage zur Fixierung der Primärkrümmung machen zu können. Liegen der Skoliose Formabweichungen der Wirbelkörper zugrunde, so sind meist zusätzliche Zielaufnahmen erforderlich. Exakte Bestimmungen der Wirbelkörperrotation sind computertomographisch möglich. Bei kongenitalen Skoliosen empfiehlt sich die Durchführung einer Kernspintomographie zum Ausschluss einer zusätzlichen neurologischen Entwicklungsstörung (z. B. Diastematomyelie).


Abb. 2.
Röntgenologische Darstellung der Skoliose in der Aufsichtaufnahme

Je nach Ausmaß einer Thorakalskoliose kann eine Überprüfung der Lungenfunktion, in Einzelfällen auch eine kardiologische Diagnostik zur Feststellung der Rechtsherzbelastung mit pulmonaler Hypertonie indiziert sein.

Differenzialdiagnose

Schmerzbedingte Wirbelsäulenfehlhaltung (z. B. Ischiasskoliose bei Bandscheibenprolaps).

Therapie

Die Behandlung der Skoliose richtet sich nach ihrer Ätiologie, ihrem Ausmaß, den beklagten Beschwerden, dem Alter und der Steh- bzw. Sitzfähigkeit des Betroffenen. Liegen der Skoliose strukturelle Deformitäten (z. B. Halbwirbel) zugrunde, so ist durch konservative Maßnahmen keine wesentliche Beeinflussung der Fehlstellung möglich. Neuropathisch oder myopathisch bedingte Skoliosen können bei nicht geh- oder stehfähigen Patienten durch geeignete Orthesen oft so stabil gefasst werden, dass eine deutliche Verbesserung der Sitzfähigkeit resultiert.

Konservative/symptomatische Therapie

Eine regelmäßige (tägliche) physiotherapeutische Übungsbehandlung (gegebenenfalls auf neurophysiologischer Basis), die nach entsprechender Anleitung der Kinder bzw. Jugendlichen und deren Eltern selbständig durchgeführt werden sollte, ist ein wesentlicher Aspekt der konservativen Behandlung. Als alleinige Behandlung sind diese Maßnahmen bis zu einem Skoliosewinkel von ca. 20° ausreichend. Stärkere Krümmungen (20–40°) oder eine deutliche Progredienz stellen die Indikation zur Korsettversorgung dar. Wenn ein teilaktives Skoliosekorsett angepasst wird, sollte die Tragedauer 23 Stunden nicht unterschreiten. Das Korsett ist bis zum Abschluss des Wachstums (röntgenologische Beurteilung der Beckenkammapophysen; Risser-Zeichen) erforderlich. Begleitende Maßnahmen wie Elektrostimulation der Muskulatur werden hinsichtlich ihrer Wirksamkeit kontrovers beurteilt. Skoliosen über 40° thorakal bzw. 50° lumbal, die eine zunehmende Schmerzsymptomatik, deutliche Progredienz oder neurologische bzw. kardiopulmonale Komplikationen aufweisen, sollten operativ korrigiert werden.

Operative Therapie

Prinzipiell ist die operative Korrektur der Skoliose sowohl über eine dorsale als auch eine ventrale Instrumentierung oder eine Kombination beider Verfahren möglich.

Dorsale Instrumentierungen können prinzipiell durch Lamina-Haken-Systeme oder transpedikuläre Schrauben in Kombination mit Stabsystemen vorgenommen werden, wobei Letztere biomechanisch überlegen sind. Wenngleich rein dorsale Instrumentierungen ohne Spondylodese zur Wuchslenkung beschrieben sind, stellen sie eine Ausnahme dar. Bei geplantem dorsalen Vorgehen und kontrakten Skoliosen sind mobilisierende Vorbehandlungen sinnvoll. Dazu gehören physiotherapeutische Therapien sowie Extensionen (z. B. Halo-Schwerkraft-Methode). Möglich ist auch die Durchführung eines endoskopischen ventralen Release mit teilweiser Entfernung der Bandscheiben, um eine ausreichende Mobilisation der Wirbelsäule zur Wiederherstellung des physiologischen Wirbelsäulenprofils zu erzielen. In der Regel ist zur ausreichenden Stabilisierung der ventralen Säule die kombinierte interkorporelle Fusion unverzichtbar. Ventrale Verfahren mit einer Stabilisation über Schrauben-Stab-Systeme ermöglichen ein ventrales Release, eine konvexseitige Kompression, konkavseitige Distraktion und eine Derotation zur Wiederherstellung der sagittalen Wirbelsäulenschwingungen.

Dauertherapie

Da nicht von einer Ausheilung der Skoliose auszugehen ist, ist die konsequente Durchführung physiotherapeutischer Übungsbehandlungen weiterhin sinnvoll. Rückenschwimmen und eine wirbelsäulengerechte Gestaltung des Arbeitsplatzes sind ebenfalls empfehlenswert.

Bewertung

Durch die konservativen Therapiemaßnahmen ist bei konsequenter Durchführung bestenfalls eine Progredienz der Skoliose zu vermeiden, jedoch keine Besserung der Krümmung zu erreichen. In der postoperativen Nachbehandlung kann bei Verwendung der winkelstabilen ventralen Systeme eine funktionelle Nachbehandlung ohne Korsett erfolgen. Die durchschnittliche Korrektur der Skoliose wird zwischen 40 % und 60 % des Ausgangswerts angegeben.

Nachsorge

Die strukturell determinierten Skoliosen zeigen meist eine deutliche Progredienz während des präpubertären Wachstumsschubs. Regelmäßige fachärztliche klinische und radiologische Kontrollen (alle drei bis sechs Monate) sind deshalb mindestens bis zum Wachstumsabschluss erforderlich. Eine Befreiung vom Schulsport ist bei Skoliosen bis 40° nicht erforderlich, jedoch sollten Sportarten mit starker Stoßbelastung der Wirbelsäule (z. B. Bodenturnen, Trampolinspringen) vermieden werden. Eine Zunahme der Skoliose bis zu 1°/Jahr ist auch nach Abschluss des Wachstums möglich. Postoperativ ist eine mehrmonatige kontinuierliche klinische und röntgenologische Nachbetreuung erforderlich. Eigenständig durchgeführte Übungen zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur sind auch hier unverzichtbar.

Autor

Renée Fuhrmann


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