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AIDS, Knochentuberkulose

Englischer Begriff

Musculoskeletal tuberculosis associated with HIV

Definition

Befall des Skelettsystems durch Mycobacterium tuberculosis bei Patienten mit AIDS (acquired immunodeficiency syndrome).

Pathogenese

Die neuro- und lymphotropen Viren HIV-1 (USA, Europa, Zentralafrika)und HIV-2 (Westafrika) verursachen beim Menschen eine zelluläre Immunschwäche. Nach der CDC-Klassifikation von 1993 spricht man von AIDS, wenn eine so genannte AIDS-definierende Erkrankung auftritt, wie z. B. Candidiasis von Lunge, Bronchen, Trachea oder Ösophagus, Kryptokokkose oder Tuberkulose. In USA werden auch Personen mit einer CD4-Lymphozytenzahl unter 200/μl (< 14 %) als AIDS-erkrankt klassifiziert. 13,8 % der Tuberkulosefälle in der Welt sind HIV-assoziiert. Tuberkulose ist eine Tröpfeninfektion. Gelangen Tuberkelbakterien in die Lunge einer nicht-infizierten Person, nehmen Alveolarmakropahgen die Bakterien auf und versuchen sie abzutöten. Gelingt das nicht, vermehren sich die Bakterien und die Abwehrzelle geht unter. Sie wird dann selbst von Alveolarmakrophagen aufgenommen. Während dieses Vorgangs können Mykobakterien aus der Zelle entweichen und in das Lymphsystem und gelegentlich in die Blutbahn gelangen. Diese Abläufe dauern zwischen zwei und zwölf Wochen und enden mit der spezifischen Immunisierung, einem komplexen zellvermittelten Vorgang, der funktionstüchtige T-Lymphozyten erfordert. Nach Ende der spezifischen Immunisierung wird der Tuberkulintest positiv. Nur ein Drittel der Menschen, die von Mycobacterium tuberkulosis infiziert sind, erkranken. HIV-Patienten, welche weniger und funktionsgestörte T-Lymphozyten besitzen, haben ein zehnmal höheres Risiko an Tuberkulose zu erkranken. Es ist davon auszugehen, dass dies auch für die Knochentuberkulose zutrifft, obwohl Amogne und Abubaker (2002) fanden, dass im Gegensatz zu anderen Tuberkulosemanifestationen die Knochentuberkulose nicht mit HIV assoziiert sei. Die Knochentuberkulose ist die vierthäufigste extrapulmonale Manifestation der Tuberkulose und wird bei 1–5 % der Patienten mit Tuberkulose diagnostiziert. Die Knochentuberkulose entsteht durch hämatogene Aussaat und Absiedelung von Tuberkelbakterien in das Knochenmark., bei primärer Gelenktuberkulose in die Synovia. Man unterscheidet

  1. die produktiv-granulierende Form mit Ausbildung von Granulationsgewebe;
  2. die exsudativ-verkäsende Form mit Bildung von Nekrosen (Sequester), Fisteln und Abszessen;
  3. Mischformen.

HIV-Patienten haben in 30 % der Fälle multiple Knochenherde, während Nicht-HIV-Erkrankte meistens einen solitären Knochenherd haben. Die häufigste Manifestation der Knochentuberkulose bei HIV-Patienten ist die tuberkulöse Spondylitis (Pott-Erkrankung). Die Infektion beginnt im vorderen Bereich des Wirbelkörpers und breitet sich dann zur Bandscheibe und zum benachbarten Wirbelkörper mit Aussparung des hinteren Aspekts des betroffenen Wirbelkörpers aus. Häufig entwickeln sich Abszesse im angrenzenden Weichteilgewebe.

Die tuberkulöse Arthritis macht 30% der Fälle aus und ist die zweithäufigste Manifestation der Knochentuberkulose. Meistens sind die großen Gelenke wie Knie und Hüfte befallen. Die tuberkulöse Arthritis geht häufig mit einer Osteomyelitis einher.

Eine tuberkulöse Osteomyelitis liegt bei 20 % der Patienten mit Knochentuberkulose vor. Die Lokalisation betrifft im Allgemeinen die Metaphysen der langen Röhrenknochen der unteren Extremitäten, aber auch der Füße und Hände. Das Iliosakralgelenk ist bei Knochentuberkulose sehr häufig betroffen. Patienten mit einer CD4-Lymphozytenzahl unter 100/μl leiden häufiger unter atypischen Mykobakterieninfektionen. Mycobacterium avium-intracellulare complex verursacht die häufigste atypische Mykobakterieninfektion bei HIV-Patienten und befällt durch hämatogene Ausbreitung multifokal die Meta-und Epiphysen der langen Röhrenknochen, Sehnenscheiden und Schleimbeutel der Knie und Hände.

Mycobacterium hämophilum verursacht septische Arthritiden und Osteomyelitiden und ist die häufigste Ursache einer Osteomyelitis bei HIV-Patienten. Mycobacterium kansasii verursacht Osteomyelitis und septische Arthritiden.

Symptome

Im Anfangsstadium unspezifische Symptome wie Nachtschweiß, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Schmerzen zunächst vorwiegend unter Belastung.

Bei Gelenkbefall Gelenkschmerzen, Gelenkschwellung und Überwärmung, Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit.

Bei Befall der Wirbelsäule besteht die Gefahr neurologischer Komplikationen durch Zusammenbruch der Wirbelkörper mit Myelokompression und Ausbildung einer Querschnittssymptomatik. Bei gelenknahen tuberkulösen Herden der Röhrenknochen Gefahr der Ausbreitung mit Gelenkbefall.

Diagnostik

Röntgen: Auftreibung und Aufhellung, Defekt; Lokalisation in Metaphyse der langen Röhrenknochen, Diaphyse der kurzen Röhrenknochen (Spina ventosa), Wirbelkörper; Magnetresonanztomographie: radiologische Zeichen sind sehr variabel.

Die durch atypische Mykobakterien verursachten Tuberkulosen können radiologisch nicht von den durch typische Mykobakterien verursachten Tuberkulosen unterschieden werden. Daher ist die Biopsie bzw. Gelenkpunktion notwendig zur definitiven Diagnose.

Diagnose bei Wirbelsäulenbefall:

Computertomographie, besser Magnetresonanztomographie: niedriges Signal in Bandscheibe und Wirbelkörper mit Verlust der kortikalen Begrenzung der Endplatten in T1-Sequenz, in T2-Sequenz heterogene Signalanreicherung; Szintigraphie: Anreicherung im Anfangsstadium, im fortgeschrittenen Stadium durch Nekrosen oft negativ; Biopsie, Punktion.

Diagnose bei tuberkulöser Arthritis:

Sonographie, Computer- oder Magnetresonanztomographie: Darstellung von Gelenkerguss, synovialer Hypertrophie, periartikulären Abszess; Gelenkpunktion.

Differenzialdiagnose

Bakterielle Abszesse (Staphylokokken), Knochentumore.

Therapie

Medikamentöse Therapie

Tuberkulosetherapie, z. B. Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin, Ethambutol, Parathormon.

HIV-Patienten zeigen häufiger Resistenzen gegenüber Tuberkulosemedikamenten.

Operative Therapie

Sanierung des Tuberkuloseherds, Stabilisierung.

Dauertherapie

Mehrfachtherapie bis zur kompletten Ausheilung.

Bewertung

Prognose zur kompletten und dauerhaften Ausheilung durch das fortgeschrittene Stadium der HIV-Erkrankung schlechter als in der Normalbevölkerung, von einigen Autoren (Belzunegui et al 2004) jedoch als gut bezeichnet.

Autor

Iris Reuter

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