Engpass-Syndrom des N. digitalis communis unter dem Lig. intermetatarsale transversum mit belastungsabhängigen Mittelfußbeschwerden oder Parästhesien in den Zehen.

Ursächlich wird eine verstärkte mechanische Irritation des N. digitalis communis unter dem Lig. intermetatarsale transversum angenommen. Das häufige Vorkommen der Morton-Interdigitalneuralgie im dritten Zehenzwischenraum wird durch die vermehrte Relativbewegung zwischen dem relativ starr fixierten dritten Mittelfußstrahl und dem bereits beweglicher gelagerten vierten Strahl erklärt. Es kommt zur Ausbildung typischer struktureller Veränderungen des Nerven (z. B. perineurale Fibrose, endoneurales Ödem), die für die lokale spindelförmige Auftreibung des Nerven verantwortlich sind.

Die belastungsabhängigen Beschwerden sind oft uncharakteristisch und werden als brennende, stechende oder dumpfe Schmerzen in der betreffenden Mittelfußregion mit Ausstrahlung in den Rückfuß oder auch den Unterschenkel angegeben. Eine Besserung der Schmerzen wird nach Wechsel oder Ausziehen des Schuhwerks angegeben. Parästhesien der betroffenen Zehen werden nur selten beklagt.

Die Fußkonfiguration ist meist unauffällig oder im Sinn eines Spreizfußes verändert. Es findet sich ein lokaler plantarseitiger Druckschmerz, der sich distal der Mittelfußköpfe auslösen lässt. Die manuelle quere Kompression des Vorfußes (vergleichbar dem Gaenslen-Handgriff an der Hand) ist geeignet, den Schmerz zu provozieren. Zusätzlich kann der betreffende Interdigitalraum während der queren Kompression des Vorfußes in dorsoplantarer Richtung palpiert werden, so dass es zur räumlichen Verschiebung des so genannten Morton-Neuroms kommt (Muder-Klick). Dieses Manöver kann geeignet sein, den bekannten Schmerz auszulösen.

Mittels Ultraschall oder Kernspintomographie können der vergrößerte N. digitalis communis dargestellt und der differentialdiagnostische Ausschluss anderer Erkrankungen geführt werden. Allerdings kommt diesen bildgebenden Befunden nur bei entsprechender klinischer Symptomatik eine pathologische Bedeutung zu. Das Röntgenbild des Vorfußes ist zum Ausschluss knöcherner Veränderungen erforderlich.

Da die klinische Diagnostik meist nicht eindeutig ist, empfiehlt es sich, eine Testinjektion (Lokalanästhetikum) an den N. digitalis communis des betreffenden Interdigitalraums von dorsal durchzuführen. Kommt es zur sofortigen Beschwerdefreiheit, ist ein Nervenengpass-Syndrom wahrscheinlich.

Erkrankungen der Kleinzehengrundgelenke (Osteochondrosis dissecans, villonoduläre Synovitis, rheumatoide Arthritis), Osteonekrose des Mittelfußkopfs (M. Köhler II), Fraktur des Mittelfußknochens, Kleinzehendeformität, Instabilität der Tarsometatarsalgelenke, Bursitis unter den Mittelfußköpfen, intermetatarsale Abszesse, Tumoren, Dornwarzen.

In seltenen Fällen und relativ kurzer Krankheitsdauer kann eine konservative Therapie (mehrfache Injektionen, Schuhzurichtung) zu einer längerfristigen Beschwerdefreiheit führen. Meist ist langfristig jedoch ein operatives Vorgehen zu empfehlen, das in einer Dekompression oder Segmentresektion des betreffenden Nerven besteht.

Akuttherapie

Injektionen mit einem Lokalanästhetikum und/oder einem wasserlöslichen Kortikoid, die von dorsal unter das Lig. intermetatarsale transversum an den N. digitalis communis appliziert werden, führen zu einer sofortigen Linderung der Beschwerden.

Konservative/symptomatische Therapie

Die konservative Therapie der Morton-Interdigitalneuralgie besteht in einer Weichbettung der Mittelfußkopfregion. Dies kann zum einen durch Einlagen herbeigeführt werden, die die Querwölbung unterstützen, und zum anderen durch eine Schuhzurichtung (Marquardt-Schmetterlingsrolle) ergänzt werden. Zusätzlich kann eine mehrmalige Injektionstherapie mit einem Lokalanästhetikum und/oder einem wasserlöslichen Kortikoid durchgeführt werden.

Medikamentöse Therapie

Lokale und systemische Antiphlogistikagabe, lokale Injektion von Lokalanästhetika und/oder wasserlöslichen Kortikoidpräparaten.

Operative Therapie

Die operative Therapie besteht entweder in einer Dekompression des Nerven von dorsal, bei der das Lig. intermetatarsale transversum durch einen kleinen Zugang im Interdigitalraum gespalten und der N. digitalis communis freigelegt wird, oder in einer Resektion des makroskopisch veränderten Nervenabschnitts von einem plantaren Zugang aus.

Dauertherapie

Den konservativen Therapiemaßnahmen kommt der Stellenwert einer Dauertherapie zu, während die operative Therapie als kausal anzusehen ist und keine Weiterbehandlung erfordert.

Bewertung

Die konservativen Therapiemaßnahmen führen langfristig meist nicht zu einer zufriedenstellenden Beschwerdelinderung. Wiederholte Kortikoidinjektionen können zur Ausbildung einer plantaren Fettgewebsnekrose führen.

Auch bei der operativen Therapie sind Komplikationen möglich. Während bei der reinen Dekompression des Nerven die Entwicklung eines Rezidivs nicht auszuschließen ist, kann es nach der Segmentresektion des Nerven zur Parästhesie im Zwischenzehenraum und zur Ausbildung eines echten Neuroms am proximalen Resektionsstumpf kommen.

Nach der operativen Therapie (Dekompression) ist das konsequente Tragen einer Spreizfußbandage über drei Monate zu empfehlen.