Dekomprimierende und stabiliserende Eingriffe, die bei Beteiligung der Halswirbelsäule im Rahmen rheumatischer Erkrankungen durchgeführt werden.

In der Halswirbelsäule kommt es im Rahmen rheumatischer Erkrankungen zum Befall des antlantookzipitalen Segments (C0/C1), des atlantoaxialen Segments (C1/C2) und der distal davon gelegenen subaxialen Segmente (C3–C7). Drei Hauptpathologien werden unterschieden:

1. 1. Translatorische atlantoaxiale Instabilität mit vermehrtem Abstand des Dens vom vorderen Atlasbogen und entsprechend reduziertem Abstand zum hinteren Atlasbogen.
2. 2. Vertikale Instabilität mit Höhertreten des Dens axis in das Foramen magnum.
3. 3. Subaxiale Instabilität mit Antero- oder Retrolisthesis sowie Hyperlordosierung oder Kyphosierung der restlichen Segmente.

Die genannten Veränderungen führen zum einen zu Schmerzen, zum anderen zu neurologischen Ausfallserscheinungen wie der Myelopathie. Operative Verfahren dienen der Stabilisierung instabiler Segmente und der Dekompression des Rückenmarks oder einzelner Nervenwurzeln. Da die Veränderungen an der rheumatischen Halswirbelsäule im Laufe der Erkrankungsdauer meist progredient sind, sollte bei entsprechender Klinik nicht zu lange gewartet werden. Es ist gezeigt worden, dass die atlantoaxiale Stabilisierung einen Rückgang des aggressiven Pannus in diesem Segment bewirken kann. Der optimale Zeitpunkt zur Durchführung solcher Eingriffe hängt von Alter und Allgemeinzustand des Patienten sowie vom Befallsmuster des übrigen Körpers ab. Eine dringende Indikation besteht bei Zeichen der Myelopathie, eine Notfallindikation besteht bei einer plötzlich eingetretenen Para- oder Tetraparese.

Kontraindikationen ergeben sich aus einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand des Patienten oder aus der Priorität anderer chirurgischer Interventionen.

Es steht eine Reihe von dekomprimierenden und stabilisierenden Verfahren zur Verfügung, wobei je nach betroffenem Segment unterschiedliche Strategien zur Anwendung kommen. Grundsätzlich haben sich die dorsalen Instrumentierungen gegenüber ventralen Verfahren durchgesetzt. Bei erforderlicher Dekompression von ventral (z. B. Densresektion) können die dorsalen Verfahren jedoch mit einem vorderen Zugang kombiniert werden.

Entsprechend dem oben geschilderten Befallsmuster können folgende Verfahren unterschieden werden:

1. Okzipitozervikale Fusion: Bei atlantookzipitaler Instabilität kann das Okziput in eine Stabilisierung miteinbezogen werden. Hier hat sich die Verwendung von Platten durchgesetzt, wobei aufgrund des langen Hebelarms und des Gewichts des Kopfs die Stabilisierung bis in die obere Brustwirbelsäule geführt werden muss. Auf eine korrekte, leichte Flexionshaltung des Kopfs ist zu achten.

2. Atlantoaxiale Stabiliserung: Die transartikuläre Verschraubung nach Magerl hat sich durchgesetzt, die Verdrahtung nach Brooks besitzt aufgrund der hohen Pseudarthrosenrate eher historischen Wert. Der Eingriff kann bei vorliegender Spinalkanalstenose mit einer dorsalen Dekompression durch Laminektomie kombiniert werden.

3. Die dorsale Dekompression und intersegmentale Fusion durch Instrumentierung mit Pedikelschrauben ist das am häufigsten eingesetzte Verfahren. Bei vornehmlicher Spinalkanaleinengung von ventral kann eine kombinierte ventrale Dekompression, beispielsweise durch Korporektomie, erforderlich werden.

Die Nachbehandlungsschemata unterscheiden sich je nach operierter Etage, Umfang des Eingriffs und Art der Instrumentierung. Hier kann allein der Operateur entscheiden, in welchem Maß eine Bewegung der Halswirbelsäule gestattet wird, oder ob eine äußere Stabilisierung im weichen oder gar starren Halskragen durchgeführt werden muss.