Klassifikation der lateralen Malleolarfraktur; Außenknöchelfraktur
Malleolar fracture; Ankle fracture; Weber’s classification
Lokalisation der Fraktur am Außenknöchel in Beziehung zur Syndesmose. Damit Beurteilung der Stabilität und der Wahl der Therapie.
Distorsionstrauma des oberen Sprunggelenks mit typischem Verletzungsmuster. Einteilung nach Höhe der Fibulafraktur im Verhältnis zur Syndesmose siehe Tabelle 1.
Weber |
Frakturlokalisation zur Syndesmose |
Regelmäßige Begleitverletzung |
A |
unterhalb der Syndesmose |
|
B |
auf Höhe der Syndesmose |
vordere Syndesmose |
C |
oberhalb der Syndesmose |
gesamte Syndesmose, Deltaband oder medialer Malleolus |
Schwellung, Druckdolenz über dem lateralen Sprunggelenk und der Fibula, Bewegungseinschränkung. Bei Weber-C-Frakturen kann durch die Sprengung der Syndesmose der Fuß zum Unterschenkel nach lateral subluxiert sein. Bei hohen Weber-C-Frakturen kann die Fibula subkapital frakturiert sein und Schmerzen am lateralen Knie verursachen. Die hohe Fibulafraktur wird auch Maisonneuve-Fraktur genannt.
Konventionelle Röntgenbilder des Unterschenkels in zwei Ebenen. Bei Symptomen an der proximalen Fibula oder gesprengter Syndesmose muss die gesamte Fibula kontrolliert werden zum Ausschluss einer Maisonneuve-Fraktur. Kombinationsverletzungen müssen gesucht und ausgeschlossen werden.
Zu den klinischen Differentialdiagnosen gehören: Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks mit lateraler Bandruptur, die Fraktur des Processus lateralis tali und die Frakturen der Os-metatarsale-V-Basis.
Kombinationsverletzungen sind häufig und müssen in die Behandlung eingeschlossen werden. Neben den oben genannten Verletzungen kommen gemeinsam mit den Weber-Frakturen folgende Verletzungen vor:
Die operative Therapie hat durch bessere Langzeitergebnisse die konservative Therapie bis auf wenige Ausnahmen zurückgedrängt.
Innerhalb von ca. zehn Stunden nach Unfall ist die lokale Schwellung durch ein freies Hämatom bedingt. Eine Operation zur Fixation entlastet die Schwellung und gefährdet daher nicht die Wundheilung. Nach zehn Stunden ist die Schwellung meist diffus im Weichteilgewebe verteilt und eine Operation muss verschoben werden. Das Sprunggelenk wird in einer Schiene ruhig gestellt, gekühlt und hoch gelagert. Üblicherweise sind die Weichteile nach ca. fünf bis acht Tagen abgeschwollen und eine offene Reposition und interne Fixation können durchgeführt werden.
Selten indiziert bei anspruchslosen Patienten; mit hohem operativen Risiko.
Bei fehlender Dislokation der Fragmente stellt die konservative Therapie eine Alternative zur Operation dar. Jedoch entfällt die Option zur frühen funktionellen Therapie mit einem besseren funktionellen Endergebnis.
Nicht-steroidale Antiphlogistika zum Abschwellen und zur Analgesie.
Bemerkung: Bei Weber-B-Frakturen ist das mediale Lig. deltoideum häufig und bei Weber-C-Frakturen regelmäßig rupturiert. Wenn dieses Band in das tibiotalare Gelenk einschlägt, behindert es die Reposition des Talus und damit die anatomische Reposition der Fibula in die Incisura fibularis der Tibia. In diesem Fall kann eine offene Reposition des Talus und eine Naht des Deltabands notwendig werden.
Die von Bernhard Weber vorgeschlagene Fixierung von Weber-B-Frakturen mit einer antiglide Platte von dorsal ist biomechanisch eine elegante Variante zur oben beschriebenen Fixierung nach Richtlinien der AO. Aber die Fixierung nach Weber hat den Nachteil, dass sie den Verlauf der Peronealsehnen behindert. Zudem beschädigt die Platte den fibrokartilaginären Randwall an der distalen Fibula, der die maßgebliche Führung der Peronealsehnen darstellt.
Nach isolierten Malleolarfrakturen vom Typ Weber A oder Weber B kann nach Abschwellen der Weichteile eine frühe funktionelle Therapie mit aktiver Bewegung im oberen Sprunggelenk und Abrollbelastung im Stabilschuh mit Sohlenkontakt ohne Belastung durchgeführt werden. Bei fraglicher Compliance wird ein Gehgips statt eines Stabilschuhs gewählt. Nach vier bis sechs Wochen und klinisch und radiologisch regelrechter Heilung erfolgt der Übergang zur Vollbelastung nach Maßgabe der Schmerzen. Bei erreichter Vollbelastbarkeit wird mit Physiotherapie zur Verbesserung der Koordination, Propriozeption und Muskelstärke begonnen. Eine Metallentfernung ist bei dünnem Weichteilmantel häufig erwünscht, wird in der Regel aber nicht vor neun Monaten postoperativ durchgeführt.
Kombinierte Verletzungen von Lig. deltoideum und Fibula (Weber B, Weber C) werden eher im Gehgips immobilisiert. Stellschrauben verlangen eine strenge Entlastung mit maximalem Sohlenkontakt für vier bis sechs Wochen postoperativ bis zur Entfernung der Schrauben in Lokalanästhesie. Im Anschluss folgt das oben angegebene Rehabilitationsprogramm.
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