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Osteomyelitis, hämatogene

Synonyme

Akute hämatogene Osteomyelitis

Englischer Begriff

Osteomyelitis

Definition

Eitrige Knochenmarkentzündung, die sich nach Allgemeininfektionen mit Bakteriämie hämatogen entwickelt. Sie tritt hauptsächlich im Kindes- und Jugendalter, bevorzugt beim männlichen Geschlecht auf und betrifft aufgrund der Epiphysenbarriere primär die Metaphysen und Diaphysen der langen Röhrenknochen.

Selten tritt die akute Osteomyelitis im Erwachsenenalter auf.

Pathogenese

Die Infektion tritt im Kindesalter mit Altersgipfel um das 8. Lebensjahr auf. Die Ausbreitung erfolgt einerseits intramedullär. Andererseits entsteht rasch eine nekrotisierende Entzündung, die die Kortikalis durchwandert und zum subperiostalen Abszess führt. Somit wird die Kortikalis von innen und außen von der Blutversorgung isoliert und sequestriert. Eine Gelenkbeteiligung ist bei intraartikulären Metaphysen (z. B. der Hüfte und der Schulter) möglich.

Häufigste Erreger sind Staphylococcus aureus (50 %), Streptokokken (25 %) und Hämophilus influenza.

Im Erwachsenenalter sind vor allem das Stammskelett und die langen Röhrenknochen betroffen. Häufig kommt es zum Gelenkbefall, selten besteht ein subperiostaler Abszess, der zur Fistelbildung neigt.

Symptome

Im Kindesalter steht ein akuter Verlauf mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen und hohem Fieber im Vordergrund. Betroffen sind in den meisten Fällen Tibia und Femur. Lokal bestehen starke Schmerzen mit Schwellung und Rötung.

Im Erwachsenenalter schleichende klinische Symptomatik.

Diagnostik

Die laborchemischen Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten) im Blut sind erhöht. Sonographisch zeigt sich ein subperiostaler Abszess mit perifokalem Ödem und Periostabhebung. Im Frühstadium treten häufig keine radiologischen Veränderungen auf. Erst nach 1–3 Wochen sind nativradiologisch Osteolysen, periostale Reaktionen und im Endstadium Sequester mit Totenlade zu erkennen. Der Erregernachweis gelingt aus den Blutkulturen oder nach (sonographisch gesteuerter) Punktion des Prozesses. Ergänzend und bei unklarem Befund ist die Durchführung einer MRT mit iv-Kontrastmittel indiziert, in der die Weichteilausdehnung, der Markraumbefall und vorhandene Sequester dargestellt werden können.

Differenzialdiagnose

Knochentumoren (besonders Ewing-Sarkom); Coxitis fugax, sekundäre Osteitis, nichtinfektiöse Osteitis (Psoriasis, Morbus Reiter).

Therapie

In seltenen Fällen, bei Diagnosestellung im sehr frühen Stadium, ist die konservative Therapie mit gezielter Antibiotikatherapie und Ruhigstellung möglich. In den meisten Fällen ist die rasche chirurgische Intervention zur Sanierung des Herdes notwendig. Nur durch adäquate und umgehende Therapie kann mit großer Wahrscheinlichkeit eine Ausheilung ohne Knochen- oder Gelenkdestruktion erreicht werden.

Akuttherapie

Nur durch sofortige chirurgische Intervention mit Knochentrepanation zur Druckentlastung, radikalem Wunddébridement und Sequestromie.

Konservative/symptomatische Therapie

In einzelnen Fällen ist die alleinige konservative Therapie möglich. Nach Abstrichentnahme aus dem Punktat des Herdes oder einer Fistel erfolgt zunächst die parenterale, kalkulierte Antibiotikatherapie mit einem Breitbandantibiotikum, die nach Erhalt des Antibiogramms modifiziert werden kann. Weiterhin erfolgt die Ruhigstellung der betroffenen Extremität.

Medikamentöse Therapie

Nach Abstrichentnahme aus dem Punktat des Herdes oder einer Fistel erfolgt zunächst die parenterale, kalkulierte Antibiotikatherapie mit einem Breitbandantibiotikum, die nach Erhalt des Antibiogramms modifiziert werden kann. Außerdem ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten.

Operative Therapie

In der Regel erfolgt die notfallmäßige chirurgische Sanierung des Osteomyelitisherdes mit Knochentrepanation, ausgiebiger Spülung, mechanischer Reinigung und Resektion von nekrotischen und minderdurchbluteten Weichteilen. Lokal können Antibiotikaträger eingelegt werden. Weiterhin werden großlumige Redondrainagen eingelegt.

Dauertherapie

Die Antibiotikagabe ist bis zur Normalisierung der laborchemischen Entzündungsparameter und zwei Wochen darüber hinaus erforderlich.

Bewertung

Bei frühzeitiger Behandlung ist die Prognose gut. Fortgeschrittene Prozesse mit Destruktion der Wachstumsfuge können erhebliche Wachstumsstörungen verursachen. In manchen Fällen werden sekundär rekonstruktive Maßnahmen erforderlich.

Im Erwachsenenalter kommt es in der Regel zu einer Defektheilung. Bei unvollständiger Ausheilung ist der Übergang in eine chronisch-hämatogene Osteomyelitis mit Sequesterbildung möglich.

Nachsorge

Patienten mit Destruktion der Wachstumsfuge sollten bis zum Wachstumsabschluss regelmäßig nachuntersucht werden.

Autor

Matthias Bühler, Hergo Schmidt

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