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Skelett-Tuberkulose

Synonyme

Skelett-Tb(c)

Definition

Unter Skelett-Tuberkulose versteht man die hämatogene Streuung der Primärinfektion mit Mycobacterium tuberculosis oder seltener mit MOTT (mycobacterium other than tuberculosis) wie Mycobacterium bovis oder Mycobacterium avium in den Knochen.

Die Tuberkulose ist eine meldepflichtige Erkrankung!

Pathogenese

Der Infektionsweg der Primärinfektion verläuft meist über Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. In seltenen Fällen kann die Infektion über die Nahrungsaufnahme erfolgen. Nach einer Inkubationszeit von vier bis zwölf Wochen kommt es zur Ausbildung eines Primärkomplexes in der Lunge (bei Übertragung durch Tröpfcheninfektion). Nur bei einer geringen Zahl der Patienten führt die Infektion zur Erkrankung. Die Erkrankungsrate hängt stark von Alter und Immunstatus des Patienten ab. Maßgeblich ist die Kompetenz der zellvermittelten Immunität. Eine spontane Remission ist in allen Phasen möglich. Die weitere Ausbreitung des Erregers erfolgt direkt, lymphogen oder hämatogen. In den Knochen erfolgt die Streuung hämatogen-arteriell oder hämatogen-venös über den spinalen Plexus in die Wirbelsäule und kann als Sekundärinfektion oft nach vielen Jahren reaktiviert werden. Dies geschieht meist in Phasen, in denen das Immunsystem geschwächt ist (Alkoholismus, Immunsuppression, HIV-Infektion etc.). Die Spondylitis tuberculosa ist die häufigste Form der Skelett-Tuberkulose und die häufigste entzündliche Wirbelsäulenerkrankung. In den Wirbelkörpern bilden sich zunächst Granulome, die den Wirbelkörper destruieren. Durch Nekrotisieren der Granulome bilden sich häufig Abszesse, die anfangs flüssige, später käsige Konsistenz aufweisen. Die Abszesse liegen thorakal meist paravertebral. Lumbal imponieren sie retroperitoneal oder als Psoassenkungsabszess. Bei Durchdringen der Dura kann es zu neurologischen Symptomen kommen.

Symptome

Die Skelett-Tuberkulose entwickelt sich oft erst Jahre nach der Primärinfektion. Da die Primärinfektion oft grippeähnlich verläuft, sind sich viele Patienten einer Tbc-Infektion nicht bewusst. Meist äußert sich die Skelett-Tuberkulose in einer Spondylitis. Die Patienten leiden unter Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule und Rückenschmerzen, in seltenen Fällen kann es auch zu neurologischen Symptomen kommen. Im fortgeschrittenen Stadium führt die Destruktion der Wirbelkörper zu Skoliose- und Gibbusbildung. Die Tuberkulose kann grundsätzlich in jeden Knochen streuen. Nach der Wirbelsäule sind Hüft- und Kniegelenk am häufigsten betroffen.

Diagnostik

Anamnese und Sozialanamnese (abgelaufene Lungenentzündung, chronischer Husten, Wohnverhältnisse, Alkoholabusus, Immigrant aus Entwicklungsländern).

Körperliche Untersuchung: Die Wirbelsäule ist klopf- und bewegungsschmerzhaft. Ist ein Gelenk befallen, imponiert es durch Kapselschwellung und Granulationen, Erguss und schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Laborchemisch zeigt sich gelegentlich eine Lymphozytose.

Richtungsweisend kann die Tuberkulinprobe (Tine-Test) sein. Hierbei erfolgt eine intrakutane Stempelinjektion von Tuberkulin (gereinigtes Tuberkuloseantigen) an der Volarseite des Unterarms. Bei Antigen-Antikörper-Reaktion kommt es zu einer fühlbaren Papel. Zwischen dem vierten und siebten Tag nach Injektion muss der Test abgelesen werden. Der Patient soll sich solange an der Injektionsstelle nicht waschen. Der Test wird als positiv gewertet, wenn eine Induration von mindestens 2 mm Durchmesser erscheint. Eine Hautrötung allein ist nicht aussagekräftig. Bei negativem Tine-Test trotz Tbc-Verdacht sowie bei unklarem Befund sollte eine Intrakutantestung nach Mendel-Mantoux durchgeführt werden. Hierbei erfolgt eine streng intrakutane Injektion von 0,1 IE so, dass eine Quaddel von 6–10 mm Durchmesser an der Unterarmvolarseite entsteht. Bei negativem Ausfall muss erneut mit höheren Konzentrationen getestet werden (1 IE, 10 IE). Das Ablesen erfolgt zwischen dem dritten und siebten Tag nach Applikation.

Nativradiologisch finden sich etwa drei Monate nach Symptombeginn Zeichen einer tuberkulösen Infektion in Form von Osteolysen und Destruktionen. Im Anfangsstadium ist die Magnetresonanztomographie sensibler. Außerdem zeigt dieses Verfahren bei tuberkulöser Spondylitis einen eventuellen Psoasabszess sowie die Ausbreitung der Tuberkulose. In allen Fällen sollte zusätzlich Röntgen des Thorax erfolgen.

Entscheidend für die Diagnosestellung ist das Punktat mit direktem Nachweis von Tuberkelbakterien bzw. eine Biopsie mit histologischem Korrelat.

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnostisch kommen Spondylitiden bzw. Gelenkinfektionen oder Osteomyelitiden anderer Genese sowie neuropathische Gelenkerkrankungen in Frage.

Therapie

Seit Einführung einer langfristigen kombinierten Behandlung mit mehreren Antituberkulotika hat sich die Prognose des Krankheitsverlaufs deutlich verbessert und die Erkrankung gilt als heilbar. Neben der medikamentösen Behandlung ist ein chirurgisches Vorgehen oft unumgänglich.

Konservative/symptomatische Therapie

Gegebenenfalls schmerzbedingte Ruhigstellung des befallenen Areals durch Lagerungsgipsschienen, Schmerztherapie, Alkohol- und Rauchverbot, Behandlung von (resistenzmindernden) Begleiterkrankungen.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der Tuberkulose erfolgt heutzutage mit einer Kombinationstherapie mit mindestens drei Antituberkulotika, um die sekundäre Resistenzentwicklung zu verhindern.

Folgende Antituberkulotika können eingesetzt werden:

  • Isoniazid (INH): z. B. Isozid 5 mg/kg oral oder intravenös für sechs bis neun Monate. Nebenwirkungen: hepatotoxisch, daher Alkoholkarenz (Transaminasenanstieg in 20–30 % der Fälle, INH-Therapie für vier Tage unterbrechen, wenn GOT oder GPT > 50 U/l, danach eventuell Dosisreduktion), sensible Polyneuropathie (zu deren Vermeidung Verordnung von Pyridoxin), Allergien.
  • Rifampicin (RMP): z. B. Rifa 10 mg/kg oral für sechs bis neun Monate. Nebenwirkungen: hepatotoxisch, Ovulationshemmer können unwirksam werden!
  • Pyrazinamid (PZA): z. B. Pyrafat 30–35 mg/kg oral für zwei Monate. Nebenwirkungen: Arthralgie, Harnsäureanstieg (Allopurinol erwägen), hepatotoxisch, Polyneuropathie, Niereninsuffizienz, gastrointestinale Beschwerden.
  • Ethambutol (EMB): z. B. Myambutol initial 25 mg/kg, später 15 mg/kg oral für zwei Monate, bei Niereninsuffizienz Dosisreduktion. Nebenwirkungen: Optikusneuritis kann zur Erblindung führen, deshalb Patienten auf mögliche Visusverschlechterung hinweisen! Cave: Regelmäßige ophthalmologische Kontrollen! Nicht länger als zwei Monate geben! Kunstfehler!
  • Streptomycin (SM): 15 mg/kg täglich intramuskulär bis maximal 1 g/Tag insgesamt für maximal 18–20 Tage. Nebenwirkungen: nephrotoxisch, ototoxisch mit Gleichgewichtsstörungen und irreversiblen Hörschäden (regelmäßige Audiogramme zur Verlaufskontrolle); Alternative: Ofloxacin (z. B. Tarivid) 3 × 200 mg/Tag.

Operative Therapie

Bei der tuberkulösen Spondylitis können bei neurologischen Symptomen, multiplen Destruktionen der Wirbelkörper oder Abszessen operative Eingriffe notwendig werden. Abszesse sollten entleert und nekrotisches Knochen- und Weichteilgewebe sorgfältig entfernt werden. Defekte können mit autologem Knochenmaterial aufgefüllt werden, so dass die Voraussetzungen für eine spätere Spondylodese geschaffen sind und einer weiteren Deformierung entgegengewirkt wird. Auch in anderen Knochen bzw. Gelenken empfiehlt sich ein chirurgisches Entfernen nekrotischen Gewebes eventuell mit einer autologen Knochentransplantation. In schweren Fällen können Arthrodesen notwendig werden.

Nachsorge

Bei unkomplizierten Verläufen sollte der Patient mindestens zwei Jahre überwacht werden, bei vorhandenen Risikofaktoren entsprechend länger.

Autor

Rolf Haaker

Email: r.haaker@khwe.de
http://www.khwe.de
https://www.klinik-bewertungen.de.../erfahrung-mit-st-vincenz-hospital-brakel
Prof. Dr. R. Haaker
CA der Klinik für Orthopädie,
Rheumatologie, Traumatologie
Schwerpunkte: Primär- und Wechselendoprothetik,aller großen Gelenke; Fuß-, Kinder-, Rheumaorthopädie
Sportverletzungen, Wirbelsäulenerkrankungen

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