Traumatisch bedingte Nervenschädigung.

Nervenverletzungen traumatischer Genese können durch scharfe Verletzungen mit kompletter oder Teildurchtrennung des Nervs oder durch stumpfe Traumen durch Druckbelastung, Dehnung oder Zerrung eines Nervs entstehen. Nach Sunderland werden die traumatischen Nervenschädigungen in fünf Schädigungsstufen eingeteilt:

• Grad 1 entspricht der Neurapraxie, wie sie auch von Seddon definiert wurde. Bei der Neurapraxie handelt es sich um einen Leitungsblock ohne strukturelle Verletzung des Axons. Falls eine morphologische Veränderung sichtbar ist, handelt es sich um eine paranodale oder segmentale Demyelinisierung oder eine Störung der Schrankenfunktion mit Veränderung des endoneuralen Milieus. Ein Beispiel für eine Grad-1-Verletzung ist die Schlafdruckparese. Eine Neurapraxie kann Stunden, aber auch Wochen anhalten.
• Bei Grad 2 kommt es zu einer Axonverletzung, entsprechend einer Axonotmesis nach Seddon. Bei der Axonotmesis ist das Axon in seiner Kontinuität unterbrochen, die Hülle bleibt erhalten. Es kommt zur Waller-Degeneration der distalen Axone. Regeneration der Axone ist bei erhaltener Hülle meist erfolgreich. Diese Art der Verletzung kann bei chronischen Kompressionssyndromen der peripheren Nerven beobachtet werden, z. B. Sulcus-ulnaris-Syndrom, Karpaltunnelsyndrom.
• Bei Grad 3 ist zusätzlich zum Axon auch die Nervenhülle, das Endoneurium, verletzt. Auch hierbei kommt es zur Waller-Degeneration. Perineurium und Epineurium sind intakt. Es kann zu Fehleinsprossungen von einer Faser in eine andere kommen. Nach erfolgter Regeneration bleibt im Allgemeinen ein Funktionsverlust zurück. Diese Art der Verletzung entsteht nach Zugverletzungen der Nerven, in deren Folge es zu Einblutungen in das Endoneurium mit nachfolgender Narbenbildung kommt.
• Bei Grad 4 liegt auch eine Kontinuitätsunterbrechung des Perineuriums vor. Das heißt, es handelt sich um eine Faszikelläsion. Das Epineurium ist intakt; es ist doppelt so resistent wie das Perineurium. Die Regeneration ist schwieriger, zum einen ist oft die Blut-Nerv-Schranke gestört, zum anderen ist die Gefahr der Fehlaussprossung höher und es entstehen häufiger Kontinuitätsneurome. Diese Verletzung entsteht nach schweren stumpfen oder unvollständigen scharfen Durchtrennungen der peripheren Nerven.
• Grad 5 entspricht der Neurotmesis nach Sneddon. Es besteht eine totale Durchtrennung aller Komponenten des Nervs. Diese Verletzung entspricht im Allgemeinen einer scharfen Durchtrennung oder einer Zerreißung des Nervs.

Die angeführte Einteilung hilft die Prognose der Läsion abzuschätzen, doch können verschiedene Schädigungsgrade der Nervenfasern nebeneinander vorliegen. Das Trauma löst auch eine Reaktion in dem die Muskelfasern umgebenden Bindegewebe aus, welche die Regeneration beeinflusst. Millesi teilte die fibrotische Reaktion in drei Typen ein: Typ A, epifaszikuläres Epineurium betroffen; Typ B, interfaszikuläres Epineurium betroffen; Typ C, Endoneurium betroffen. Grad 1 und 2 nach Sunderland werden die Untergruppen A und B zugeteilt, Grad 3 A–C; bei Grad-4-Verletzungen kann ein Neurom, Grad 4 N, oder nur Bindegewebe, Grad 4 S, auftreten.

Die Schwere der Nervenläsion ist nicht immer anhand der klinischen Ausfälle abzuschätzen. Sensible, motorische und autonome Ausfälle des betroffenen Nervs und Schmerzen: neuralgiform, Kausalgien.

Neurologische Untersuchung; elektroneurographische Untersuchung: Überprüfung der Erregbarkeit des Nervs distal der Läsion, erhalten bei Neurapraxie, verloren bei Axonverletzung; elektromyographische Untersuchung: ca. zehn Tage nach Nervenläsion Denervierungszeichen im vom Nerv innervierten Muskel.

Unterschiedliche Typen der Nervenverletzungen, Muskelverletzungen, Sehnenverletzungen.

Therapie kann konservativ oder operativ erfolgen, dabei ist zwischen geschlossenen und offenen Verletzungen zu unterscheiden. Stumpfe Verletzungen werden nur bei Verdacht auf ein Hämatom, Ödem oder bei Druck durch einen Knochen operativ versorgt. Dabei wird eine Fasziotomie durchgeführt.

Bei ausbleibender Funktionserholung wird auch eine geschlossene Verletzung revidiert.

Bei offenen Verletzungen wird eine Akutversorgung durchgeführt und je nach lokalen Verhältnissen über eine primäre oder sekundäre Versorgung des Nervs entschieden.

Akuttherapie

Indikation: offene Verletzung mit peripheren neurologischen Ausfällen.

Inspektion des Verletzungsgebiets in adäquater Anästhesie und pneumatischer Blutleere im Operationssaal, gute Beleuchtung, gegebenenfalls Mikroskop oder Lupenbrille.

Beim Vorliegen einer Neurapraxie oder Axonotmesis vom Grad 1 und 2 nach Sunderland sieht der Nerv intakt aus. In diesem Falle gilt es, vonseiten des umgebenden Gewebes ideale Verhältnisse mit sorgfältigem Wunddébridement und Hämatomentfernung zu schaffen.

Bei einer Grad-3-Verletzung nach Sunderland kann es zu einer Einblutung ins Endoneurium gekommen sein, was eine Druckschädigung verursachen kann. Die Palpation des Nervs zeigt die gestörte Durchblutung der Vasa nervorum an. Daher sollte man die Durchblutung unter Aufhebung der Blutleere überprüfen, ist sie schlecht, sollten die Faszikel inspiziert werden. Da hierbei auch Schaden angerichtet werden kann, gehört dieser Eingriff in die Hand des Erfahrenen.

Bei Grad-4-Verletzungen ist die Kontinuität nur durch das Epineurium gewährleistet. Eine operative Versorgung wird empfohlen.

Bei Grad-5-Verletzungen ist die Kontinuität komplett aufgehoben und die Nervenenden müssen primär oder sekundär adaptiert werden. Nach den zuvor beschriebenen Kriterien ist die Wunde zu inspizieren und zu reinigen. Bei sauberen Wundverhältnissen, wenig Gewebezerstörung und geringem Gewebedefekt kann eine primäre End-zu-End-Anastomose versucht werden. Die Nervenenden werden angenähert (Approximation). Danach erfolgt die Koaptation, dabei sollte sich das endoneurale Gewebe berühren. Um die Koaptation sicherzustellen, müssen Nervennähte angelegt werden; diese können im interfaszikulären, epifaszikulären Epineurium oder im Perineurium gelegt werden. Anstelle einer Naht kann auch Fibrinkleber verwendet werden. Es wurde auch die Verwendung von resorbierbaren Tuben (Polyglykolsäure) bzw von Silikonröhren empfohlen, deren Enden vernäht und dann mit dem Epineurium verbunden werden. Die Verwendung von Tuben soll ein Einwachsen von Bindegewebe in den Nerv verhindern.

Konservative/symptomatische Therapie

Konservative Behandlung bei Grad-1- und Grad-2-Verletzungen nach Sunderland, bis auf Verletzungen mit Fibrosebildung.

Medikamentöse Therapie

Antiphlogistika, Analgetika.

Operative Therapie

Indikation: beim Vorliegen einer Nervenläsion Grad 3–5, zusätzlich bei Nervenläsionen Grad 1 und 2 mit Fibrose des epifaszikulären Epineuriums (1 A, 2 A) oder Fibrose des interfaszikulären Epineuriums (1 B, 2 B).

Erhaltene Kontinuität:

Bei erhaltener Kontinuität wird eine Neurolyse durchgeführt, um Verwachsungen des Nervs mit seiner Umgebung zu lösen. Bei Fibrose im Bereich des Paraneuriums wird eine Paraneuriotomie durchgeführt, falls Fibrosierungen im Bereich des epifaszikulären oder interfaszikulären Epineuriums auftreten, eine epi- oder interfaszikuläre Epineuriotomie. Sind die Faszikel durch Bindegewebe induriert, bleibt nur die Resektion.

Nicht-erhaltene Kontinuität:

Bei Gefahr der Spannung bzw. Erreichen der spannungsfreien Naht nur durch extreme Gelenkstellungen aufgrund von Defekten oder bei verschmutzter Wunde sollte keine primäre Versorgung angestrebt werden, sondern die sekundäre Naht mit Nerventransplantat bevorzugt werden. Als sensibler Nerv wird meistens der N. suralis als Interplantat genutzt. Dieser dient den regenerierenden Fasern als Leitschiene (siehe Nerventransplantation).

Die Sekundärnaht kann frühzeitig innerhalb der ersten 14 Tage, aber spätestens sechs bis acht Wochen nach dem Unfall erfolgen. Nachteil der sekundären Versorgung ist die Fibrosebildung.

End-zu-Seit-Koaptation: Verbindung eines denervierten distalen Stumpfs seitlich an einen intakten Nerv und Herstellung einer Verbindung über ein epineurales Fenster.

Als Alternative zur Nerventransplantation wurde die Transplantation konservierter avitaler Gewebestrukturen versucht, die Verwendung von Muskelgewebe als Leitschiene und die Verwendung von Silikon-, Polyglykol- oder Millipore-Membranröhrchen.

Bei irreversiblen Nervenschäden können Ersatzoperationen zur Funktionsverbesserung durchgeführt werden.

Bewertung

Vollständige Spontanheilungen sind nur bei Grad 1 und 2 ohne Fibrosebildung möglich, bei diesen kann eine völlige Funktionswiederherstellung erfolgen (gute Prognose). Bei Fibrosierung und Verletzungen von Grad 3 und 4 sind operative Eingriffe indiziert. Bei diesem Schweregrad der Verletzungen muss mit Residualschäden gerechnet werden. Je größer der Defekt, je proximaler die Verletzung, desto schlechter die Prognose zur völligen Funktionswiederherstellung.

End-zu-Seit-Koaptation: gutes Ergebnis bei kleinen Nerven, schlechtes Ergebnis bei gemischten Nerven.

Die Extremität sollte in einer Protektionsstellung für ca. drei Wochen entlastet werden (Schiene). Passive und aktive Bewegungsübungen, welche die Naht nicht unter Spannung setzen, dürfen durchgeführt werden, ebenso Lymphdrainage bei Ödembildung. Anschließend erfolgt intensive Physio- und Ergotherapie, um die Funktion möglichst wieder herzustellen.