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Armplexusläsion

Synonyme

Plexusläsion; Armplexusparese; Armplexuslähmung

Englischer Begriff

Brachial plexus injury

Definition

Schädigung des Armplexus mit teilweisem oder komplettem Funktionsausfall.

Pathogenese

  1. 1. Traumatisch bedingte Armplexusparesen: Ursächlich liegen den Armplexusläsionen in 82 % der Fälle Verkehrsunfälle und in 6 % Sportverletzungen zugrunde. Bei den Verkehrsunfällen dominieren mit 70 % Motorradunfälle, in 19 % handelt es sich um Autounfälle und in 11 % um Fußgänger oder Radfahrer. Während vor 20 Jahren nur 4 % der Armplexusverletzungen mit Ausrissen mehrerer Nervenwurzeln einhergingen, sind es heute 20 %. Häufig bestehen Verletzungen der oberen Extremität und insbesondere bei präganglionären C5-Wurzelverletzungen treten in 20 % Verletzungen des N. phrenicus auf. Männer erleiden häufiger Armplexusverletzungen als Frauen (10 : 1), der Altersgipfel der Verletzten liegt zwischen 20 und 25 Jahren. Der Unfallmechanismus beinhaltet entweder eine Kompression des Plexus zwischen erster Rippe und Klavikula oder einen Längszug auf den Plexus. Beide Mechanismen können kombiniert bei Gewalteinwirkung auf die Schulter mit Fixierung des Plexus und Kopfdrehung zur Gegenseite auftreten.
  2. 2. Eine mit Verbesserung der Entbindungstechniken und der Schwangerschafts- und Geburtsüberwachung abnehmende Ursache von Armplexusläsionen ist die Geburtslähmung; diese wird gesondert abgehandelt: Plexus brachialis, Geburtstrauma.
  3. 3. Radiogene Armplexusparese bei Bestrahlung der unteren Halsregion, Supraklavikulargrube und der Achselhöhle nach Mammakarzinom, Morbus Hodgkin, Melanom, Germinoblastom, Chondrom, Schweißdrüsenabszesse. Toleranz des Armplexus liegt bei 1500–1700 ret., so dass eine Standardbestrahlung mit drei bis fünf Fraktionen pro Woche über 30 bis 35 Tage mit einer Herddosis von 35 Gy kein Risiko darstellen dürfte; trotzdem wurden Strahlenschäden auch bei diesen Dosen beobachtet.
  4. 4. Operativ bedingte Armplexusparesen: a) unmittelbare mechanische Läsion des Armplexus bei Eingriffen im Bereich der oberen Thoraxapertur; b) Schädigung des Armplexus bei medianer Sternotomie durch Distraktion des Sternums; c) nach Mastektomie; d) nach thorakoskopischer Sympathektomie.
  5. 5. Lagerungsbedingte Armplexusparesen: a) Operationen in Trendelenburg-Lage; b) Fixation des Arms über dem Kopf; c) Auslagerung eines Arms mit Abduktion des Arms über 90° in Rückenlage und Wendung des Kopfs zur Gegenseite; d) Abduktion beider Arme. Häufig liegen zusätzlich anatomische Besonderheiten wie eine Halsrippe vor.
  6. 6. Punktionsbedingte Plexusläsionen: häufigste Ursache Plexusanästhesien durch a) mechanische Schädigung durch die Nadel, b) intraneurale Injektion des Anästhetikums oder c) Hämatombildung.

Symptome

Man unterscheidet die obere Armplexuslähmung Erb-Duchenne von der erweiterten oberen Armplexuslähmung, der unteren Armplexuslähmung Déjerine-Klumpke und der kompletten Armplexuslähmung. Daneben treten auch atypische Lähmungsmuster auf.

Obere Armplexuslähmung (Erb-Duchenne): Innenrotationsstellung des Arms, schlaffer Muskeltonus, Ausfall der Abduktoren, Außenrotatoren, Ellenbogenbeuger einschließlich M. brachioradialis und M. supinator.

Erweiterte obere Armplexuslähmung: Bei Beteiligung von C7 sind auch die Dorsalextensoren der Hand und Finger sowie der M. triceps brachii teilweise oder ganz betroffen. Es kommt auch zum Ausfall des M. pronator teres und des M. flexor carpi radialis. Sensibilitätsstörungen bestehen fakultativ über dem M. deltoideus, an der Oberarmaußenseite und am radialen Unterarm; bei Durchtrennung der Nervenwurzeln C5 und C6 treten immer Sensibilitätsstörungen auf.

Untere Armplexuslähmung (Déjerine-Klumpke): Parese der langen Fingerbeuger (bisweilen partiell betroffen) und der kleinen Handmuskeln. Der M. triceps brachii und die langen Hand- und Fingerstrecker sind im Allgemeinen verschont. Es kommt zu einer typischen Krallhandstellung mit Hyperextension im Grundgelenk und Beugung in den Interphalangealgelenken. Die Sensibilität an der ulnaren Handseite und am ulnaren Vorderarm ist immer gestört. Häufig findet sich ein Horner-Syndrom. Untere Plexuslähmungen treten nur in 1,4 % der traumatischen Plexusläsionen isoliert auf. Differentialdiagnostisch muss die Plexusschädigung, insbesondere auf Höhe der Faszikel (siehe Tabelle 1), von einer Schädigung der Plexusendäste unterschieden werden. Während faszikuläre Lähmungen nach Trauma sehr selten auftreten, sind Läsionen des medialen Faszikels bei Strahlenschäden und beim kostoklavikulären Syndrom häufig. Es kann auch zu einer Kombination von Plexusparesen und Plexusendastausfällen kommen.


Tabelle 1.
Beziehung zwischen den peripheren Nerven und den Faszikeln.

Dorsaler Faszikel

Lateraler Faszikel

Medialer Faszikel

N. axillaris

N. musculocutaneus

N. ulnaris

N. radialis

lateraler Anteil des N. medianus

medialer Anteil des N. medianus

N. thoracodorsalis


  • Zu 3.) Strahlenschädigung des Plexus brachialis: Parästhesien und sich steigernde Schmerzen, die mit zunehmenden Lähmungen abnehmen. Motorische Reizerscheinungen sind häufig. Neben sensiblen und motorischen Ausfällen entwickeln sich Kontrakturen und vegetativ-atrophische Störungen. Als Sonderform existiert eine rein motorische Form mit einem Intervall von 6 bis 24 Jahren nach Bestrahlung.
  • Zu 4.) Im Rahmen operativer Schädigung auftretende Armplexusparesen beschränken sich meistens auf den unteren Primärstrang mit entsprechenden sensomotorischen Ausfällen und Schmerzen; häufig besteht ein Horner-Syndrom.
  • Zu 5.) Bei Lagerungsschäden ist meistens der obere Armplexus betroffen wegen des steileren Verlaufs und der bindegewebigen Fixierung der Nervenwurzeln. Meist besteht eine Schwäche des M. deltoideus, der Außenrotation der Schulter und der Oberarmbeuger. Sensible Ausfälle treten in der Regel nur im Bereich des Oberarms auf.
  • Zu 6.) Punktionsbedingte Läsionen: sofortige Ausfallerscheinungen und Schmerzen von Strukturen des Armplexus nach Punktion oder Injektion, bei Hämatombildung nach freiem Intervall.

Diagnostik

Die Diagnose kann in den meisten Fällen klinisch gestellt werden. Zur Einschätzung der Prognose und Klärung der Ursache ist eine weiterführende Diagnostik notwendig. Eine exakte Beurteilung der Schwere der Schädigung nach traumatischer Armplexusschädigung ist insbesondere im Frühstadium erschwert, da in den ersten vier Wochen meist eine vollständige Parese vorliegt. Läsionen auf unterschiedlichen Etagen des Armplexus sind bei traumatischen Läsionen häufig. Eine genaue topographische neurologische Untersuchung ist notwendig und sollte durch eine elektromyographische Untersuchung ergänzt werden (siehe Tabelle 2).


Tabelle 2.
Betroffene Muskeln / Nerven in Abhängigkeit vom Läsionsort der Armplexusschädigung.

Betroffener Muskel/Nerv

Läsionsort

Besonderheit

Mm. rhomboidei, M. serratus

rückenmarknah, Wurzeln C5–C7 betroffen

N. phrenicus

C4 oder M. scalenus anterior

N. supraclaviculares intakt

distal des Abgangs vom Truncus superior, distal der Skalenuslücke hinter Klavikula

Abduktion des Arms bis zur Horizontalen trotz Parese des M. deltoideus

M. pectoralis, Pars clavicularis gelähmt

obere Plexusparese

M. pectoralis, Pars sternalis intakt

M. pectoralis, Pars sternalis gelähmt

untere Plexusparese

M. pectoralis, Pars clavicularis intakt

Schulterabduktion und Außenrotation gelähmt

Läsion distal des Plexus (Skapulafraktur)

M. pectoralis intakt

Schulterabduktion und Außenrotation gelähmt

keine neurogene Schädigung im Elektromyogramm nachweisbar, Rotatorenmanschettenruptur, eventuell mit Dehnung des N. axillaris und/oder N. musculocutaneus


Elektromyographie: Untersuchung der Muskulatur zur Erfassung von Denervierungspotentialen (Fibrillationspotentiale und steile positive Wellen) ca. 14 Tage nach Verletzung sinnvoll.

Ableitung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG): auch im Akutstadium bereits sinnvoll; sensible NLG: Erniedrigung bis Ausfall des sensiblen Nervenaktionspotentials (NAP) bei Schädigung im Ganglion oder distal des Ganglions, NAP erhalten bei präganglionärer Schädigung wie bei einem Nervenwurzelausriss; motorische NLG zur Bestimmung des Schweregrads der Schädigung: Erhalt der motorischen Reizbarkeit des Nervs distal des Läsionsorts spricht für Neurapraxie und gute Prognose.

Somatosensorisch evozierte Potentiale: bei infraganglionärer Läsion Erniedrigung des Potentials bei Stimulation der Armnervs; bei supraganglionärer Läsion Erhalt des Potentials und Erniedrigung bzw. Ausfall der zervikalen Reizantwort.

Einschränkungen der Differentialdiagnostik: Häufig liegen Kombinationsverletzungen vor; ein Nervenwurzelausriss führt meist zu einer Plexuszerrung mit Mikroeinblutungen.

Röntgen HWS, Thorax: Diagnostik knöcherner Verletzungen.

Magnetresonanztomographie der Armplexusregion: Darstellung von Gewebeveränderungen, Hämatomen, Tumoren, indirekte Beurteilung des Plexus. Feinstrukturen des Plexus sind nicht zu erkennen.

  • Zu 3.) Radiogene Plexusschädigung: Anamnese einer mehr als vier bis sechs Monate vorausgehenden Bestrahlung, wobei Bestrahlungsfeld und Läsionsgebiet übereinstimmen, häufig Vorliegen eines Lymphödems. Im Elektromyogramm finden sich charakteristische repetitive Serienentladungen (myokymic discharges). Häufig finden sich Strahlenschäden im umgebenden Weichteilgebiet.
  • Zu 4., 5., 6.) Operative, lagerungs- und punktionsbedingte Plexusläsion: zeitlicher Zusammenhang zwischen Operation oder Punktion und Auftreten der Symptome, Nachweis der sensomotorischen Ausfälle, eventuell zusätzlich mittels Elektromyographie (Prognose!).

Differenzialdiagnose

Plexusläsionen müssen von Nervenwurzelausrissen unterschieden werden, wobei beide häufig zusammen auftreten. Weitere Differentialdiagnosen sind kombinierte Läsionen von Plexusendästen und die Rotatorenmanschettenruptur (siehe auch Tabelle 2).

Radiogene Läsionen müssen gegenüber Tumorrezidiven abgegrenzt werden.

Operative, lagerungsbedingte und punktionsbedingte Plexusläsionen sind durch zeitlichen Zusammenhang eindeutig zuzuordnen.

Therapie

Nomenklatur: Es gilt die Einteilung der Nervenschäden nach Sunderland und Millesi mit leichten Modifikationen (Nervenschädigung). Bei Verlust der Kontinuität Grad V nach Sunderland wird ein a für avulsion (Nervenwurzelausriss) zugefügt oder ein r für Ruptur. Die beteiligten Plexusanteile werden durch arabische Zahlen in Klammern angegeben z. B. (5, 6, 7 = obere Plexusläsion mit C-Beteiligung). Die Längsausdehnung der Schädigung ist in Tabelle 3 angegeben:


Tabelle 3.
Einteilung der Nervenschäden bei Armplexusläsion.

Ebene der Verletzung

Bezeichnung

Vollständige Bezeichnung bei Kontinuitätsdurchtrennung

Supraklavikulär: präganglionär

α = Alpha

α Va = Wurzelausriss

Supraklavikulär: postganglionär

β = Beta

β Vr = Ruptur des Ramus ventralis

Supraklavikulär: Primärstämme

γ = Gamma

γ ST = superior trunk (oberer Primärstrang)

γ IT = inferior trunk (unterer Primärstrang)

γ MT = medial trunk (mittlerer Primärstrang)

Infraklavikulär: Faszikel

δ = Delta

δ LCd = lateral cord (lateraler Faszikel)

δ PCd = posterior cord (hinterer Faszikel)

δ MCd = medial cord (medialer Faszikel)


Kombinationsverletzungen sind in der Praxis häufig und werden durch Kombination der Höhenbezeichnungen ausgedrückt, z. B. βδ. Die Buchstaben EF und EC bezeichnen external fibrosis (externe Fibrose) und external compression (externe Kompression).

Therapeutisch kommen konservative und operative Verfahren zum Einsatz.

Radiogene Plexusläsionen: vorwiegend konservative Behandlung; operative Behandlung, z. B. Neurolyse, ergibt eher Verschlechterung der Symptomatik.

Operative und lagerungsbedingte Plexusläsion: konservative Behandlung, bei Hämatombildung operative Druckentlastung.

Bei traumatischen Plexusverletzungen richtet sich die Therapie nach Begleitverletzungen, Schwere der Plexusschädigung und Prognose der spontanen Regeneration.

Akuttherapie

Traumatische Plexusläsion, offene Verletzung:

  1. glatte Durchtrennung von Plexusanteilen: primäre Naht und Wund- und Gefäßversorgung;
  2. ausgedehnte Zerreißungen: Wund- und Gefäßversorgung, sekundäre Versorgung des Plexus.

Konservative/symptomatische Therapie

Konservative Therapie: Abduktionsschiene in 60°-Abduktion und 60°-Anteposition, Neigung und Fixation des Kopfs zur verletzten Seite (Letzteres nach Nervennähten notwendig).

Krankengymnastische Behandlung des Ellenbogengelenks, des Handgelenks und der Fingergelenke mehrfach täglich. Schulterbehandlung ab sechster bis achter Woche nach Verletzung.

Elektrotherapie der gelähmten Muskulatur (galvanische Schwellströme), Streichmassage.

Radiogene Plexusläsion: Physiotherapie, Lagerung, Kontrakturprophylaxe, Lymphödembehandlung, analgetische Behandlung einschließlich Gabe von Antidepressiva.

Operativ, lagerungsbedingte und punktionsbedingte Plexusläsion: konservative Therapie, d. h. moderate Physiotherapie, analgetische Behandlung, Lagerung des Arms auf Abduktionsschiene.

Medikamentöse Therapie

Analgetische und antiphlogistische Behandlung. Trizyklische Antidepressiva zur Schmerzbehandlung, Gabapentin zur Schmerzbehandlung; neurotrophe Substanzen siehe Nervenregeneration.

Operative Therapie

  1. Sekundäreingriff bei offenen Plexusverletzungen nach Wund- und Gefäßversorgung zur Rekonstruktion des Plexus oder von Plexusanteilen durch Nerventransplantat.
  2. Geschlossene Verletzung:
    1. Verletzung von Gefäßen: Wund- und Gefäßversorgung, meist sekundäre Versorgung des Plexus;
    2. Kompression des Plexus durch Knochenfragmente, bei Blutung Druckentlastung;
    3. fehlende Regeneration nach vier bis fünf Monaten in den proximalen Muskeln und keine Distalbewegung des bzw. fehlendes Hoffmann-Tinel-Zeichen.

Operative Therapie

  1. Revision des Plexus brachialis, exakte Darstellung des Schadens, weitgehende funktionelle Rekonstruktion, Einbringung von Nerventransplantaten, Faseraustausch bei Teilläsionen, Einplanung von Muskelersatzoperationen. Methode: sehr aufwendig, lange Nachbetreuung der Patienten, Erfolgschancen am höchsten.
  2. Keine direkte Versorgung der Plexusläsion sondern Neurotisation, direkter Transfer von Nervenfasern, z. B. auf den N. musculocutaneus, zur Wiedergewinnung der Ellenbogenbeugung (M. biceps und M. brachialis).
  3. Darstellung der verletzten Spinalnerven von dorsal durch Laminektomie, nur möglich bei proximaler Läsion, nicht bei weiter distal gelegenen Plexusläsionen.
  4. Reimplantation von ausgerissenen Spinalwurzeln, Ergebnisse nicht befriedigend.
  5. Verzicht auf Plexusrevision, primär Muskelersatzoperationen durch Muskeltransfer. Ergebnisse in Bezug auf Ellenbogen- und Fingerbeugung und -streckung gut, zur Schulterfunktion liegen noch nicht genügend Daten vor.

Ersatzoperationen mit Muskeltransfer erfolgen nach Abschluss der Regeneration im Plexusbereich.

Radiogene Plexusläsion: Implantation einer Schmerzpumpe.

Dauertherapie

Langfristige Krankengymnastik bis zu drei Jahren nach der Verletzung, bei Notwendigkeit von Muskel-Sehnen-Transfers dementsprechend länger.

Bewertung

Prognose ist von der Schwere der Nervenverletzung abhängig.

Bei Vorliegen einer Neurapraxie Rückbildung der Symptome innerhalb von zwei, längstens sechs Monaten. Bis zu einem Schweregrad II nach Sunderland kann nach Neurolyse ebenfalls eine fast vollständige Wiederherstellung der Funktion erwartet werden; Dauer der Regeneration Monate bis drei Jahre. Oft verbleiben eine erhöhte Kälteempfindlichkeit, größere Ermüdbarkeit mit Krampfneigung, insbesondere im Bereich der kleinen Handmuskeln. Tätigkeiten wie Schreiben oder Klavierspielen werden als anstrengend empfunden.

Schweregrad IIIC, IVN oder IVS: schlechtere Prognose, Neurolyse nicht ausreichend, Resektion und Nerventransplantation notwendig; diese Schäden werden intraoperativ nicht immer richtig erkannt.

Vollständige Durchtrennung, Schweregrad V oder nach Resektion von Schäden Grad IIIC, IVN oder IVS: Prognose abhängig von Defektlänge. Je länger der zu überbrückende Defekt, desto weniger Transplantate stehen zur Verfügung und je höher die Chance der Fehlleitung von Axonen. Bei der Überbrückung von Defekten vom Primärstrang zum Faszikel ist die Gefahr der Fehlinnervation wegen der starken Variation der Faserverteilung besonders groß. Bei der Wiederherstellung der Funktionen wird entsprechend der Bedeutung der einzelnen Muskelfunktionen eine Prioritätenliste aufgestellt und versucht, die Funktionen, die dem Patienten am nützlichsten sind, bevorzugt wieder herzustellen.

Prioritätenliste der Funktionen:

  1. Ellenbogenbeugung;
  2. Kontrolle des Schultergelenks: Vermeidung der Luxation, 30°-Abduktion;
  3. Stabilisation der Skapula;
  4. Außenrotation;
  5. Innenrotation;
  6. Stabilisation der Hand (Arthrodese bzw. Tenodese) und Versuch der Herstellung einer Greiffunktion (Neurotisation des N. medianus, Sehnentransfer).

Ergebnisse der Plexuschirurgie nach Mumenthaler:

Wiederherstellung der:

  1. Ellenbogenbeugung in 11 von 13 Fällen;
  2. nützlichen Schulterfunktion in 66 % der Fälle;
  3. Funktion des M. pectoralis major in 90 % der Fälle;
  4. nützlichen Unterarmfunktion in 70 % der Fälle;
  5. Greiffunktion der Hand in 30 % der Fälle.
  • Radiogene Plexusläsion: 14 % der Patienten erreichen einen Krankheitsstillstand innerhalb der ersten beiden Jahre. In der Mehrzahl der Fälle schreitet die Erkrankung fort. Manifeste Ausfallsymptome bilden sich nicht zurück.
  • Operativ bedingte Armplexusläsion: Mehrheit der Fälle gute Prognose mit fast vollständiger Rückbildung der Ausfälle innerhalb von vier bis sechs Monaten. Besteht ein Horner-Syndrom, dann ist die Rückbildungsprognose für dieses schlechter.
  • Lagerungsbedingte Armplexusläsionen bilden sich in 75 % der Fälle innerhalb von Wochen bis Monaten gut zurück; 25 % der Patienten behalten funktionsbeeinträchtigende Symptome zurück.
  • Punktionsbedingte Armplexusläsionen: Prognose hängt von der endo- und perineuralen Fibrose ab, die sich insbesondere nach der Injektion toxischer Substanzen innerhalb des Nervs ausbreitet.

Nachsorge

Krankengymnastik

Autor

Iris Reuter

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